Спонтанный пневмоторакс: симптомы, первая помощь, реабилитация после операции

«Недавно перенес операцию по поводу спонтанного пневмоторакса, так сказать, починили правое легкое. Меня волнует, насколько опасен пневмоторакс спонтанный, возможны ли рецидивы? Не хотелось бы во второй раз оказаться на операционном столе».

Что такое пневмоторакс спонтанный?

Пневмоторакс, или коллапс легкого, случается, когда воздух начинает выходить в полость между легким и грудной клеткой. Когда нормальное дыхание легкие в грудной полости расширяются и сжимаются.

При повреждении листков плевры и проникновении воздуха в ее полость давление выравнивается с атмосферным или даже становится выше него. Воздух, попавший в плевру, сдавливает легкое, что приводит к его «спадению» и выключению из акта дыхания.

Если большой объем воздуха, сдавливается и неповрежденное легкое, а также смещаются сердце и крупные сосуды. Все это нарушает не только дыхание, но и кровообращение.

Причины развития пневмоторакса условно разделяют на две группы. К первой относятся механические травмы: открытые и закрытые, осложнения после диагностических и лечебных мероприятий (введение катетера, пункция), искусственно спровоцированный пневмоторакс (необходим для диагностики и лечения туберкулеза).

Ко второй группе относятся различные заболевания органов дыхания. Спонтанный (внезапный) пневмоторакс развивается быстро после нарушения целостности легкого и может быть по признакам первичным, вторичным, и рецидивирующим.

Первичный пневмоторакс

Чаще встречается у молодых мужчин высокого роста в возрасте 20-40 лет. Как правило, в его основе лежит врожденная слабость плевры, которая легко разрывается при сильном кашле, смехе, глубоком дыхании, поднятии тяжести, во время ныряния или полета на самолете, что связано с перепадами давления.

Вторичный пневмоторакс

Диагностируется при наличии легочного заболевания (хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), муковисцидоз, тяжелое обострение бронхиальной астмы, туберкулез, абсцесс легкого) и системных заболеваниях соединительной ткани с поражением легких (склеродермия, ревматоидный артрит, дерматомиозит).

Травматический пневмоторакс

Развивается при закрытых и открытых травмах.

По объему воздуха патология классифицируется на ограниченную (легкое спадает частично), полную или тотальную (если орган поджимается полностью) По.типу распространения недуг бывает односторонним (когда спадает только одна часть парного органа) и двусторонним (когда поджимаются обе его части).

В последнем случае состояние человека критическое и нередко приводит к смерти.

Осложненный пневмоторакс

Сопровождается кровотечением, плевритом и эмфиземой. В зависимости от контакта с внешней средой различают закрытый и открытый пневмоторакс. При открытом пневмотораксе имеется повреждение в грудной стенке, через которое воздух циркулирует при вдохе-выдохе: не происходит газообмен, и кровь не обогащается кислородом.

Если пневмоторакс у взрослых закрытый и воздуха в грудную клетку попало мало, то такое заболевание протекает не сложно, а небольшое количество воздуха рассасывается самостоятельно.

Напряженный пневмоторакс (клапанный)

Формируется при образовании клапанной структуры легкого, когда воздух поступает только в одном направлении – при каждом вдохе все больше воздуха попадает в грудную клетку. При выдохе воздух не выходит обратно, накапливаясь в грудной клетке.

Характерным осложнением клиники спонтанного пневмоторакса является клапанный пневмоторакс, который влечет за собой «выключение» легкого из процесса дыхания, смещение органов грудной клетки, разрушение крупных сосудов, дыхательную недостаточность. Перечисленные виды патологии могут привести к серьезным последствиям, поэтому необходимо как можно скорее оказать медицинскую помощь.

Недуг дает о себе знать резкой болью, которая возникает при физическом напряжении, кашле. Человек начинает дышать поверхностно и часто, появляется сухой кашель и ощущение недостатка воздуха.

Одышка развивается внезапно или постепенно, а боль имитирует ишемию миокарда, поражение скелетно-мышечной системы (отдавая в плечо) или патологию брюшной полости (отдавая в живот). Кожа лица бледнеет, губы синеют.

Межреберные промежутки выбухают, особенно при глубоком вдохе и кашле. При напряженном пневмотораксе ярко выражена легочно-сердечная недостаточность с изменениями на электрокардиограмме, которые подобны инфаркту миокарда. Нетравматические пневмотораксы иногда бессимптомны.

При коллапсе легкое быстро деградирует, поэтому следует обратиться за медицинской помощью как можно быстрее. Даже в случае легких симптомов состояние способно быстро ухудшиться, поэтому пневмоторакс требует скорейшего медицинского вмешательства.

Диагностика пневмоторакса

Врач осмотрит грудную клетку, выслушает легкие с помощью фонендоскопа. Но основной метод диагностики, который позволяет обнаружить воздух в плевральной полости, – рентгенография органов грудной клетки.

Вспомогательными методами считают электрокардиографию, фиксирующую изменения в работе сердца при напряженном (клапанном) пневмотораксе, а также компьютерную томографию, указывающую на причины возникновения спонтанного пневмоторакса. В тяжелых случаях необходима консультация торакального хирурга.

Лечение

Три главные проблемы, которые возникают при лечении пневмоторакса:

«Подсасывание» воздуха в плевральную полость
Невозможность расправить легкое
Ревентиляционный отек легкого.

Невозможность повторного расправления легкого происходит обычно из-за постоянного поступления воздуха в плевральную полость, панцирного (покрытого спайками) легкого или неправильного расположения плеврального дренажа.

Если поступление воздуха в легкое или неполное его расправление сохраняются более недели, выполняют торакоскопию (введение эндоскопа в плевральную полость) или торакотомию (операция по вскрытию грудной полости).

Отек легкого возникает из-за его быстрого расширения после попытки создать отрицательное давление в плевральной полости. В этой ситуации эффективны кислородотерапия, использование мочегонных средств, поддерживающая терапия.

Как оказать первую помощь пострадавшему?

Сначала постарайтесь успокоить больного, обеспечьте доступ кислорода и вызовите «скорую помощь». Герметическую асептическую повязку на рану накладывают при открытом пневмотораксе.

Для этого понадобятся антисептик, стерильные салфетки, воздухонепроницаемый материал (целлофан, клеенка), ватно-марлевые подушечки, бинт. Придайте человеку полусидячее положение.

Обработайте кожу вокруг раны (отверстия) раствором антисептика и наложите стерильные салфетки. Перевязочный материал фиксируйте бинтом. Сверху положите воздухонепроницаемый материал, снова зафиксировав бинтом.

Если перечисленных средств для повязки нет, можно воспользоваться любыми подручными средствами. Единственное, что «необходимо для повязки, непроницаемый материал, который не позволит воздуху попадать внутрь.

При транспортировке положение больного – полусидя на носилках, но если состояние ухудшается, наступает дыхательная недостаточность, то есть развивается напряженный пневмоторакс, герметическую повязку следует заменить на обычную антисептическую.

Стационарное лечение пневмоторакса

При напряженном пневмотораксе с резкими нарушениями дыхания показаны срочная пункция плевральной полости и немедленная госпитализация в хирургический стационар.

При легкой форме течения болезни выздоровление наступает через одну-две недели. При разрыве легкого для отвода воздуха проводят дренаж. Если этот метод не приносит положительных результатов, возможно хирургическое вмешательство неинвазивного характера.

В небольшие разрезы вставляется оптическое волокно с миниатюрной камерой, позволяющей доктору видеть оперируемую область. Хирург, определив место разрыва легкого, аккуратно его зашивает. Плевральные дренажные трубки ставят на несколько дней, и пациенты проводят в больнице неделю.

Чтобы укрепить поврежденное легкое, уже в стационаре больным рекомендуют выполнять дыхательные упражнения, а также присаживаться на койке и прогуливаться. Если после хирургической операции пациенты принимают препараты, замедляющие свертывание крови, следует носить компрессионные чулки, предотвращающие образование тромбов.

В зависимости от клинических симптомов доктор может порекомендовать принимать обезболивающие средства в течение нескольких недель после выписки из больницы. Старайтесь предупреждать боль: принимайте лекарство, как только почувствуете недомогание.

Кстати, в этот период многие испытывают затрудненность дыхания и .повышенную утомляемость, поэтому важно соблюдать постельный режим.

Спонтанный пневмоторакс

О спонтанном пневмотораксе

Спонтанный пневмоторакс – это патологическое состояние, характеризующееся внезапным нарушением целостности висцеральной плевры и поступлением воздуха из легочной ткани в плевральную полость.

Развитие спонтанного пневмоторакса сопровождается остро возникающей болью в грудной клетке, одышкой, тахикардией, бледностью кожных покровов, акроцианозом, подкожной эмфиземой, стремлением пациента принять вынужденное положение.

С целью первичной диагностики проводится рентгенография легких и диагностическая плевральная пункция; для установления причин заболевания требуется углубленное обследование (КТ, МРТ, торакоскопия).

Лечение спонтанного пневмоторакса включает дренирование плевральной полости с активной или пассивной эвакуацией воздуха, видеоторакоскопические или открытые вмешательства (плевродез, удаление булл, резекцию легкого, пульмонэктомию и др.)

????????‍⚕️ При этом заболевании, газ в плевральную полость попадает не из окружающей среды, а из самого легкого или бронха. Накапливаясь между органами и стенками грудной клетки, он начинает сдавливать все ткани, затруднять их движение и нормальную работу.

Особенно это актуально для легких. Так как для совершения вдоха, легким необходимо значительно увеличиться в размерах, для этого необходим запас свободного пространства.

Плевральный пневмоторакс заполняет это пространство и не дает больному совершать нормальные дыхательные движения.

Классификация

По этиологическому принципу различают первичный и вторичный:

О первичном спонтанном пневмотораксе говорят при отсутствии данных за клинически значимую легочную патологию.
Возникновение вторичного спонтанного пневмоторакса происходит на фоне сопутствующих легочных заболеваний.

В зависимости от степени коллабирования легкого выделяют:

частичный (малый, средний). При малом спонтанном пневмотораксе происходит спадение легкого на 1/3 от первоначального объема, при среднем – на 1/2.
тотальный. При тотальном пневмотораксе легкое спадается более чем на половину.

По степени компенсации функций дыхания и кровообращения

Фаза стойкой компенсации – при малом и среднем пневмотораксе. Отсутствуют внешние проявления нарушения гемодинамики и дыхания. При этом ЖЕЛ и МВЛ могут быть снижены до 75%
Фаза неустойчивой компенсации – одышка и тахикардия только при физической нагрузке
Фаза недостаточной компенсации (декомпенсации) – одышка и тахикардия в покое, цианоз, ФВД снижены на 23 и более от нормальных показателей.

Достаточно редко, но встречаются такие формы пневмоторакса как:

Менструальный. Эта форма заболевания тесно связана с грудным эндометриозом. Чаще ее развитие наблюдается у девушек молодых лет в первые двое суток менструального цикла. Важным моментом, который требует внимания, считается то, что эта форма заболевания имеет высокий риск формирования рецидивов. При диагностировании этого патологического состояния чаще советуют проводить плевродез, который поможет устранить риск повторного возникновения пневмоторакса.
Неонатальный. Эта форма встречается редко, чаще она поражает мальчиков. Может иметь связь с проблемами во время расправления легких, дистресс синдромом респираторного характера, травмированием легочной ткани, пороками развития легких.

Не исключением являются случаи, когда помогающим фактором возникновения пневмоторакса становились:

Погружение под воду на большую глубину;
Прыжки с парашютом;
Полет на самолете на большой высоте.

Все эти причины приводили к формированию патологического состояния в результате резких перепадов давления, которые действуют на разные отделы легких неравномерно.

Причины развития спонтанного пневмоторакса

????????‍⚕️ В течение года заболевание развивается у 1 – 18 человек из 100 000. Оно более характерно для людей высокого роста и худощавого телосложения моложе 40 лет. Курение увеличивает вероятность развития этой патологии во много раз.

При внешнем исследовании при первичном спонтанном пневмотораксе легочных заболеваний не обнаруживают. Однако при более углубленной диагностике у всех больных находят эмфизематозные буллы – воздушные пузыри, лежащие под плеврой, обычно в верхних долях.

У женщин старше 25 лет встречается менструальный спонтанный пневмоторакс, который развивается в первые 2 суток после начала месячных.

Его механизм развития неясен, но предполагается, что имеет значение грудной эндометриоз. Для лечения применяют гормональные средства, подавляющие овуляцию.

Часто проводится плевродез, так как спонтанные рецидивы такого заболевания возникают у половины женщин на фоне консервативной терапии.

У 2% новорожденных, обычно мальчиков, от доношенной и переношенной беременности, развивается неонатальный спонтанный пневмоторакс. Он развивается вследствие респираторного дистресс-синдрома, при врожденных кистозных изменениях, нарушении техники проведения ИВЛ.

Вторичный спонтанный пневмоторакс может сопровождать такие заболевания, как:

ХОБЛ;
бронхиальная астма;
муковисцидоз;
эмфизема лёгких;
профессиональные заболевания лёгких;
туберкулёз лёгких;
грибковые заболевания;
паразитарные инфекции;
некоторые системные заболевания (ревматоидный артрит, системная красная волчанка) и др.

Существует такой вид спонтанного пневмоторакса, как катемиальный. Связан он с наступлением менструации у женщин. Возникает непосредственно перед менструацией или в первые трое суток после. Имеет рецидивирующее течение.

Симптомы

????????‍⚕️ Для спонтанного пневмоторакса характерно острое начало – симптомы появляются внезапно в 4 случаях заболевания из 5. Наблюдается тенденция развития патологии у молодых людей мужского пола в возрасте от 20 до 40 лет.

Симптоматическая картина диктуется вариантом течения болезни. Например, первичный спонтанный пневмоторакс формируется в полном покое, без каких-либо предшествующих факторов. Основным симптомом выступает болевой синдром, который носит резкий и интенсивный характер, а локализуется со стороны поражённого лёгкого. Помимо этого, он дополняется:

сильной одышкой;
кашлем, при котором в значительной мере усиливаются болевые ощущения;
иррадиация болезненности на руку с поражённой стороны, шею, живот и поясницу;
кратковременные приступы потери сознания;
беспричинное чувство страха и тревоги;
вынужденное положение тела – полусидя или полулежа на больном боку;
бледность кожи;
нарушение ЧСС;
увеличение объёмов вен на шее;
нарастание подкожной эмфиземы;
нарушение процесса дыхания и чувство нехватки воздуха – такие признаки возникают только на фоне физической нагрузки.

Примечательно то, что через сутки после появления, вышеуказанные симптомы спонтанного пневмоторакса самостоятельно проходят, однако это вовсе не означает, что человек избавился от болезни.

Клинические проявления вторичного спонтанного пневмоторакса отличаются лишь интенсивностью своего проявления. Они выражаются намного ярче, а также могут сопровождаться признаками базовой болезни, вызвавшей подобное осложнение.

Методы диагностики

При осмотре больного врач отмечает следующее:

Характерное положение сидя или полусидя. Больной вынужден принять его, чтобы компенсировать дыхательную недостаточность и уменьшить боль.
У больного одышка, цианоз, он обливается холодным потом. Его грудная клетка расширяется, межреберные промежутки и надключичные пространства выпячиваются.
На той стороне, где легкое повреждено, дыхательные движения ограничены.

Лечение спонтанного пневмоторакса. Острые операции

9309

Операции, предпринятые в остром периоде, были несложными. Они заключались в резекции или ушивании пузырей (без или с участками подлежащей измененной легочной ткани) и ушивании легочно-плеврального свища. Для лучшего образования сращений некоторые авторы (J. Paul a. ass., A. Marrangoni a. ass.) рекомендуют припудривание висцеральной и париетальной плевры тальком. В качестве дополнения к основному вмешательству это было выполнено у 39 больных. С этой же целью, а также для улучшения питания легкого была рекомендована полная или частичная париетальная плеврэктомия. Эта операция как самостоятельная была произведена у 56 больных. Тотальная и обширная плеврэктомия должны рассматриваться как серьезное вмешательство — они связаны с затратой значительного времени и часто требуют обильных заместительных переливаний (по P. Thomas a. P. Gebauer, от 1 до 2,5 литра). 32 больным сделана лобэктомия и 6 удалено все легкое. 11 больным были сделаны другие операции. Все вмешательства выполнялись под интубационным наркозом. Послеоперационный период, если не было осложнений, протекал легко и больные выписывались раньше, чем при строго консервативном лечении. У больных молодого возраста осложнений не было. При распространенной эмфиземе у 2 пожилых больных наблюдалась утечка воздуха и потребовалось удержание дренажа до 10 дней. У 2 больных после операции появился ателектаз и при плеврэктомии отмечены значительные послеоперационные кровотечения в плевральную полость. После операций умерло 4 больных. Один (L. Elisona. R. Elison) был оперирован при распространенной эмфиземе в состоянии гиперкапнии. Пневмоторакс был ликвидирован, но больной умер от СО2 наркоза. Второй больной, 62 лет (описан Н. Г. Штыкалевым-Катановым), умер после ппевмэктомии от прогрессирующей легочно-сердечной недостаточности. Третий и четвертый имели двусторонние поражения. У одного из них была сделана лобэктомия по поводу туберкулеза и торакотомия в связи с разрывом буллы и спонтанным пневмотораксом, развившимся в послеоперационном периоде на другой стороне; другой, 61 года, умер от острого бронхита, развившегося после торакотомии, предпринятой по поводу одномоментного двустороннего пневмоторакса. Таким образом, послеоперационная летальность составила 0,9%. Некоторые операции представляются нам неоправданными. У больных с распространенным буллезным поражением не следует производить лобэктомии и тем более пульмонэктомии. Резекция пораженного участка допустима только при ограниченном поражении, когда остается достаточно нормальной легочной ткани для осуществления дыхательной функции. В случаях же распространенного поражения необходимо вскрыть большие пузыри, закрыть в них бронхиолярные ходы, привести в соответствие размеры легкого и грудной полости путем пликации и ушивания наиболее измененных участков, обеспечить улучшение питания этих участков и всего легкого. Как нами указывалось выше, в случае образования васкуляризированных сращений мелкие пузырьки, остающиеся на поверхности легких, не прогрессируют. Применение только талька не всегда вызывает образование сращений. Плеврэктомия, хоть и дает хорошо васкуляризированные сращения, — травматическая операция со значительной кровопотерей, продолжающейся иногда в послеоперационном периоде. Кроме того, эти сращения очень ригидны и могут ограничивать подвижность грудной клетки. Поэтому мы полагаем, что замена плеврэктомии рассечением плевры в межреберных промежутках в сочетании с применением йодированного талька и быстрым расправлением легкого является вполне радикальным вмешательством, предупреждающим рецидивы и лишенным недостатков, свойственных париетальной плеврэктомии. Нерациональным представляется нам предложение Г. А. Тагиева (1962) наряду с пункцией плевральной полости производить множественные шахматные разрезы кожи на грудной клетке (такую же методику З. А. Зарипов применил у ребенка). Это не является необходимым даже тогда, когда имеется сопутствующая подкожная и межмышечная эмфизема (как это было у 1 из 5 больных, описанных Г. А. Тагиевым). После ликвидации пневмоторакса воздух в мягких тканях рассосется самостоятельно. Если учесть, что хирургическому лечению подвергалась самая тяжелая группа больных, у которых без вмешательства прогноз был бы очень серьезным, то следует считать, что операционный риск невелик и активное лечение дает лучшие результаты. Летальность при консервативном лечении (включая отсасывание через дренаж) даже немного выше (1,12%), чем после операций (напомним, что больные с гемопневмотораксом и прогрессирующим туберкулезом в эту статистику не вошли). У 3% неоперированных больных результат лечения неудовлетворительный. 87 выписаны с остаточными полостями. Эти больные — кандидаты на операцию. У выписанных после консервативного лечения больных отмечено 292 (10,6%) рецидива. Можно предположить, что часть рецидивов не учтена, так как авторы, длительное время наблюдавшие за своими больными, указывают относительно более высокие цифры: J. Myers выявил рецидивы у 29 из 100, G. Lindscog a. N. Наlasz — у 24 из 72, П. Д. Чудновский — у 29 из 79 больных.

Рецидивы после операций возникают гораздо реже, их не бывает при образовании васкуляризованных сращений между легкими и грудной стенкой. Н. В. Антелава и Э. И.

Магуларна наблюдали один рецидив на оперированной стороне, который они объяснили ателектазом соседней доли. Е. Derra a. H.

Reiter наблюдали 2 рецидива в отдаленные сроки после резекции буллезного участка. Других сообщений мы не нашли.

Из 27 больных, оперированных нами (резекция буллезного участка и пневмоторакопексия) и наблюдавшихся более 3 лет, рецидивов и прогрессирования болезни не было ни у одного. Гемопневмоторакс по W. Fry a. ass. составляет около 8% всех спонтанных пневмотораксов. С ними можно согласиться, если предположить, что к гемотораксам относятся небольшие скопления жидкости в синусах, не сопровождающиеся анемией, хотя большинство авторов относит их к реактивным выпотам. Гемотораксы, дающие клиническую картину анемии и требующие специального лечения, наблюдаются значительно реже. Мы обнаружили описание 33 таких больных (0,9% к собранному нами материалу), а сами наблюдали лишь одного. Возникновение спонтанного гемопневмоторакса, как правило, связано с разрывом спайки, содержащей сосуд. L. Hyde a. ass. обнаруживали такие единичные спайки с кровоточащей артерией при операциях по поводу свежего спонтанного гемопневмоторакса. Кровотечение в таких случаях происходит из сосудов спайки, а не легкого. Обычно кровотечение в плевру начинается не сразу, а на 2—3-й день после начала поступления воздуха в плевру (N. Hartzel, N. Smith). Повышающееся давление в плевральной полости приводит к натяжению спайки, потом к ее разрыву, и только тогда возникает кровотечение, чаще артериальное, которое, в связи с особыми условиями в грудной полости, может продолжаться долго и вызвать значительную утрату крови. У единственного больного со спонтанным гемопневмотораксом, которого мы наблюдали, кровотечение появилось на третий день, продолжалось около трех суток и привело больного в очень тяжелое состояние (он решительно отказывался от операции). Острая анемия была ликвидирована переливанием крови, по в последующем развился пахиплеврит. В случае, описанном V. Williams с соавторами, гемоторакс присоединился к пневмотораксу на 4-й день. Присоединение кровотечения значительно утяжеляет состояние больного и характеризуется выраженной одышкой и сильной болью. Кровотечение обычно продолжается 2—3 дня, потом останавливается, но за это время больной может потерять 1,5—5 и больше литров крови. Даже если потеря крови умеренная, кровотечение остановилось и больной быстро выходит из угрожающего состояния, дальнейшее течение болезни может быть неблагоприятным из-за присоединения пахиплеврита, требующего длительных откачиваний. Резко возрастает возможность развития инфекции. Из 9 больных, которых лечили пункциями, отсасыванием и переливанием крови, у двух образовался хронический пневмоторакс, и им впоследствии пришлось выполнить декортикацию и плеврэктомию (М. Michalik, E. Burns a. E. Salman) у 4 развился пахиплеврит. Чтобы предупредить организацию фибрина на поверхности поджатого легкого и растворить сгустки, плевральную полость промывали и вводили в нее протеолитические ферменты (С. Ross, N. Hartzell). Лечение продолжалось несколько месяцев. J. Walsch указывает, что хотя терапия ферментами дает в большинстве случаев удовлетворительные результаты, она может привести к кровотечению. Поэтому большинство авторов (J. Borrie, Э. Ф. Фишер, Н. Я. Розенфельд, Б. Н. Покровский, G. Thomeret, L. Heide, J. Beatty a. R. Frelick и др.) при массивном гемотораксе методом выбора считают операцию. Оперативное вмешательство позволяет быстро остановить кровотечение и расправить легкое. Раннее, быстрое расправление легкого при спонтанном пневмотораксе может предотвратить разрыв спайки и образование гемоторакса. Вышеизложенное указывает, что лечение спонтанного пневмоторакса должно проводиться активно и требует компетенции хирурга. При спонтанном пневмотораксе, осложняющем распространенную эмфизему легких с выраженными нарушениями дыхания, при напряженном пневмотораксе, при спадении легкого более чем на 10—15% его объема показано активное отсасывание воздуха. Если реэкспансии легкого не наступает, рациональна торакотомия для резекции буллезного участка или (если причиной был одиночный небольшой пузырь) ушивания легочной плевральной фистулы с последующим образованием дополнительного кровоснабжения легкого путем пневмоторакопексии. Рецидивы пневмоторакса также являются показанием к операции, так как способствуют прогрессированию эмфиземы, а также потому, что каждый последующий рецидив, протекающий на фоне все более нарушенной эластичности легкого и при утолщении плевры, возникшем при предыдущих приступах пневмоторакса, требует все большего времени для расправления легкого. Независимо от способа, каким удалось достичь реэкспансии легкого, больной должен быть тщательно обследован и взят под диспансерное наблюдение. Раз в год необходимо производить флюоротомографию. Это поможет судить о прогрессировании эмфиземы, наличии двустороннего поражения и т. п. и своевременно включить оперативный метод лечения. М.Н. Мясникова

Опубликовал Константин Моканов

Хирургическое лечение эмфиземы легких Эмфизема легких (ЭЛ) — анатомическая альтерация легких, характеризующаяся патологическим расширением воздушных пространств, расположенных дистальнее терминальных бронхиол, и сопровождающаяся деструктивными изменениями альвеолярных стенок без образования фиброза. ЭЛ может быть самостоятельной… Эмфизема легких
Неотложная помощь при напряженном пневмотораксе Развивается при повреждении грудной клетки, спонтанном пневмотораксе вследствие продолжающегося поступления в плевральную полость воздуха без выхода его наружу и создания в ней нарастающей гипертензии. Холодный пот, цианоз кожи, подкожная эмфизема, набухание шейных вен. Тахикардия, артериальн… Эмфизема легких
Диагностика эмфиземы легких В последние годы в связи с применением новых методов рентгеновского исследования рентгенодиагностика эмфиземы легких играет очень большую роль и во многих случаях позволяет судить и о степени функциональных расстройств. При отборе больных для оперативного лечения особенно важно точно интерпретироват… Эмфизема легких
Лечение спонтанного пневмоторакса. Острые операции Операции, предпринятые в остром периоде, были несложными. Они заключались в резекции или ушивании пузырей (без или с участками подлежащей измененной легочной ткани) и ушивании легочно-плеврального свища. Для лучшего образования сращений некоторые авторы (J. Paul a. ass., A. Marrangoni a… Эмфизема легких
Эмфизема легких. Клиника и течение заболевания Эмфизема легких чаще встречается у мужчин астенического телосложения, малого веса. Тучные среди больных эмфиземой легких встречаются редко. Время начала заболевания из-за длительности субклинического периода указать трудно. Возраст больных распространенной эмфиземой обычно колеблется между 40 и 55 г… Эмфизема легких
Лечение спонтанного пневмоторакса. Применение активной тактики Применение активной тактики значительно сокращает сроки стационарного лечения больных и время восстановления трудоспособности. Средний срок пребывания в стационаре — 6—7 дней. У 123 наших больных, лечившихся методом постоянного отсасывания, легкое расправилось за 2—3 дня. Эмфизема легких
Лечение спонтанного пневмоторакса. Воспаление Для пневмоторакса, осложняющего абсцессы и гангрены легких, абсцедирующий рак и т. п., также характерно прогрессирующее воспаление с бурным разрушением легочной ткани. Спонтанный пневмоторакс является лишь его завершением и неотделим от основного процесса. У таких больных, как правило, наблюдается и… Эмфизема легких

Спонтанный пневмоторакс Неотложная медицинская помощь Стандарт Клинические рекомендации

Рабочая группа по подготовке текста клинических рекомендаций:

Проф. К.Г.Жестков, доцент Б.Г.Барский (кафедра торакальной хирургии Российской медицинской академии последипломного образования, Москва).

Общества: Национальная торакальная секция Российского общества хирургов, Ассоциация торакальных хирургов России

Состав комитета экспертов: Проф. А.Л.Акопов (Санкт-Петербург), проф. А.А.Вишневский (Москва), проф. Е.А.Корымасов (Самара), проф. В.Д.Паршин (Москва), член-корр. РАМН, проф. В.А.Порханов (Краснодар), проф. Е.И.Сигал (Казань), проф. А.Ю.Разумовский (Москва), проф. П.К.Яблонский (Санкт-Петербург)

Иностранные эксперты: проф. Stephen Cassivi (Rochester, USA), Академик РАМН, проф. Gilbert Massard (Strasbourg, France), проф. Enrico Ruffini (Torino, Italy), проф. Gonzalo Varela (Salamanca, Spain)

Под редакцией: Академика РАМН, профессора М.И.Перельмана

Введение: Пожалуй, ни одно из ургентных пульмонологических заболеваний не вызывало такого количества дискуссий о хирургической тактике, как спонтанный пневмоторакс – от сугубо консервативного подхода до профилактических двухсторонних резекций верхушечных сегментов легких.

Следует признать, что после любого способа лечения спонтанного пневмоторакса возможны рецидивы. По сводным данным мировой литературы количество рецидивов при дренировании составляет 30 – 36 % (M.Almind, 1989; P.Andrived, 1995; F.

Rodrigues Panadero, 1997); при плевродезе 8 – 13 % (M.Almind, 1989; С.Boutin, 1995; C.Khawand, 1995); при резекции легкого 4 – 8 % (М.И.Перельман, 1997; H.P.Becker, 1997); при резекции легкого в сочетании с плевродезом или плеврэктомией 1,5 – 2 % (М.И.Перельман, 1997; Д.

Ю.Ахмед, 2000; D.M.Donahue, 1993).

Этиология и патогенез: необходимо отметить, что чаще всего «спонтанный» пневмоторакс является вторичным – просто, в силу ряда обстоятельств, первичное заболевание, осложнением которого стал пневмоторакс, осталось не диагностированным. Пневмоторакс является частым осложнением ряда заболеваний, некоторые из них представлены в таблице 1.

Рассматривая этот далеко не полный перечень заболеваний, приходится констатировать, что большая их часть никогда не диагностируется в условиях оказания экстренной хирургической помощи.

Поэтому, оценивая эффективность хирургического лечения с точки зрения возможности избежать послеоперационных рецидивов, следует ясно представлять, что, почти всегда, пневмоторакс является не самостоятельным заболеванием, а проявлением других, значительно более сложных патологических процессов в легочной ткани и, в первую очередь, – эмфиземы легких.

Таблица 1. Болезни легких и системные заболевания, являющиеся частой причиной вторичного пневмоторакса

Заболевания дыхательных путей	Хроническая обструктивная болезнь легких
Бронхиальная астма
Муковисцидоз
Интерстициальные заболевания легких	Саркоидоз
Идиопатический легочный фиброз
Гистиоцитоз X
Лимфангиолейомиоматоз
Инфекционные заболевания легких	Пневмония Pneumocystis carinii
Системные заболевания соединительной ткани	Ревматоидный артрит
Анкилозирующий спондилит
Полимиозит/дерматомиозит
Системная склеродермия
Синдром Марфана
Синдром Элерса – Данло
Другие	Эндометриоз

В настоящее время проблемы изучения этиологии и способов лечения спонтанного пневмоторакса неразрывно связаны с заболеваниями легких, вызывающих буллезную эмфизему. Буллезная эмфизема легких является причиной возникновения спонтанного пневмоторакса в 71 – 95 % случаев.

По определению ВОЗ, эмфизема легких – это «анатомическое изменение легких, характеризующееся патологическим расширением воздушных пространств, расположенных дистальнее терминальных бронхиол и сопровождающееся деструктивными изменениями альвеолярных стенок».

Различают первичную эмфизему, развивающуюся в легких, не имеющих какой-либо другой патологии и являющуюся самостоятельной нозологической формой, а также вторичную, осложняющую заболевания, вызывающие нарушение бронхиальной проходимости, такие как хронический бронхит, бронхиальная астма и хроническая обструктивная болезнь легких.

За последние 20 лет появился ряд научных работ о генетически детерминированном характере эмфиземы и спонтанного пневмоторакса, обусловленном наследственным дефицитом ингибиторов эластазы, таких как альфа-1-антитрипсин и альфа-2-макроглобулин.

При этом происходит деструкция эластического каркаса легкого за счет избыточного накопления протеолитических ферментов, которые продуцируются в основном нейтрофилами и альвеолярными макрофагами, и происходит ферментативный распад межальвеолярных перегородок, слияние отдельных альвеол в более крупные буллезные образования.

При вторичной эмфиземе важную роль играют хронические воспалительные заболевания бронхов, наиболее распространенным из которых является хронический обструктивный бронхит. Помимо нарушений бронхиальной проходимости, существенное значение имеют воспалительные изменения стенки мелких бронхов, распространяющиеся на респираторные бронхиолы и альвеолы.

При этом в бронхиолах и мельчайших бронхах возникает нарушение проходимости с клапанным эффектом в виде локального бронхоспазма, накопления вязкого секрета или стеноза.

При нарушении проходимости бронхов на вышеуказанном уровне, происходит расширение и уплощение пор Conn’a, что приводит к медленному накоплению воздуха, постоянному растяжению альвеол, атрофии перегородок между ними, при этом возникают тонкостенные напряженные воздушные полости, которые могут достигать гигантских размеров.

Образование таких полостей является характерным признаком буллезной эмфиземы; воздушные полости, стенкой которых является висцеральная плевра, называют блебами, а в случаях, когда стенка представлена перерастянутой паренхимой легкого – буллами.

Спонтанный пневмоторакс может быть вызван не только разрывом стенки блеба или буллы. В 1976 г. zuki доказал наличие в стенке булл микропор диаметром 10 мкм, которые могут стать причиной спонтанного пневмоторакса без разрыва булл. Более редкими причинами спонтанного пневмоторакса являются разрыв паренхимы легкого спайками (у 3 – 5% больных) и перфорации врожденных кист легкого (у 1 – 3%).

Распространенность. В целом, частота пневмоторакса составляет от 7,4 до 18 случаев на 100 тыс. человек в год среди мужчин и от 1,2 до 6 случаев на 100 тыс. женщин в год. По данным, полученным в ходе всеобщей диспансеризации населения СССР, пневмоторакс был диагностирован у 0,3% от всех обратившихся в медицинские учреждения пульмонологических больных.

Клиническая картина