Чтобы определить, достаточно ли емкий родовой канал у роженицы, врачи производят измерение наружных размеров таза. Для этого используют специальный инструмент – тазомер, напоминающий большой циркуль с измерительной шкалой в основании и «пуговицами» на конце. Самыми важными показателями являются расстояния:
- между выступающими костями таза внизу живота (передневерхние ости подвздошных костей); норма 25–26 см;
- между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей – половина окружности таза в самой широкой части; норма 28–29 см;
- между большими вертелами бедренных костей – местами, в которых ноги крепятся к тазу, образуя тазобедренные суставы; это самое широкое место таза в норме должно равняться 30–31 см;
- между верхней частью лонного сочленения и V поясничным позвонком (последний выступающий над крестцом позвонок) – этот показатель носит название наружная конъюгата;
- в норме она равна 20 см.
Уменьшение одного или нескольких размеров указывает на то, что таз узкий и естественные роды могут быть осложнены, а в некоторых случаях – и вовсе невозможны из-за несоответствия размеров родовых путей мамы и головки крохи.
Известны четыре степени сужения таза. При первой, когда таз уменьшен на 2 см, естественные роды возможны и в большинстве случаев проходят без осложнений.
Вторая степень – снижение показателей на 2–4,5 см – тоже чаще всего позволит обойтись без кесарева сечения. Однако риск развития осложнений родового процесса увеличивается.
Третья степень предполагает отклонение от нормы на 4,5–6 см, а при четвертой – таз сужен более чем на 6 см. К сожалению, оба последних варианта делают естественные роды абсолютно невозможными.
Таз – это сложная «конструкция» в форме кольца, образованная несколькими костями, которые соединены между собой. Две седалищные кости сзади крепятся к позвоночнику, точнее, к крестцу и копчику. Две лонные – симметрично замыкают кольцо впереди, стыкуясь над лобком.
По бокам седалищные и лонные кости соединены с позвоночником двумя изогнутыми подвздошными костями, а между собой – мощными связками и тонкими прослойками, состоящими из специальной ткани. Они-то и образуют стенки костного туннеля, именуемого в акушерстве родовым каналом.
От диаметра и формы этой «дороги жизни» зависит возможность естественных родов: если родовой канал недостаточно широк, малыш не сможет пройти сквозь него и не избежать родоразрешения без оперативного вмешательства.
Роды с узким тазом: дополнительные методы исследования
Помимо пельвиометрии – именно так в акушерстве называют измерение наружных размеров таза с помощью тазомера – в арсенале врачей есть еще несколько дополнительных методов, позволяющих судить о внутренних размерах родового канала.
Самым простым способом является расчет индекса Соловьева. Он основан на том, что емкость тазового кольца зависит не только от наружных размеров, но и от толщины костей, его образующих. Измерьте окружность запястья с помощью обычной сантиметровой ленты.
Если полученный результат не превышает 14 см, то даже при небольшом наружном сужении внутренний просвет родового туннеля подходит для беспрепятственного продвижения малыша.
Показатель выше 14 см указывает на большую толщину костей и на то, что при нормальных внешних размерах внутренний диаметр может оказаться меньше, чем того требуют естественные роды.
Еще один способ, позволяющий определить форму и размеры родового канала, предполагает изучение ромба Михаэлиса – воображаемой фигуры в зоне крестца.
При нормальном строении таза все стороны ромба равны и сходятся друг с другом под прямыми углами, а расстояние между параллельными линиями составляет не менее 10 см. Сужение или вытягивание ромба по вертикали означает, что таз уменьшается книзу (его еще называют плоским).
В этом случае естественные роды возможны, однако этап продвижения малыша по родовому каналу, скорее всего, усложнится.
Уменьшение горизонтальных параметров ромба Михаэлиса показывает, что таз будущей мамы в поперечном размере меньше нормы (его называют мужским). В этом случае возможен только оперативный вариант родоразрешения.
Искривление ромба выдает кососмещенный таз – эта патология формируется в результате тяжелых травм, рахита или вывиха тазобедренного сустава.
В большинстве случаев естественные роды при кососмещенном тазе противопоказанны независимо от его размеров: кости могут выступать в просвет родового канала, угрожая травмировать малыша.
Рентгенопельвиометрия и компьютерная пельвиометрия более точно установят размеры малого таза. Обследования делают по назначению врача после 34–36-й недели беременности при подозрении на значительное сужение, обнаруженное при первых замерах.
Иногда манипуляцию проводят уже после госпитализации будущей мамы в родильный дом, на предварительном осмотре. После процедуры сопоставляют размеры таза матери и головки плода. Сопоставив результаты, делают вывод о тактике родов.
Опасаться воздействия рентгеновских лучей не стоит: в конце беременности они уже не могут нанести вред малышу.
Роды с узким тазом: возможные последствия
Уменьшение размеров таза не зря тревожит будущую маму и врачей, которые готовятся принимать роды. Сужение тазового кольца может значительно затруднить естественный ход событий или вовсе остановить его. К счастью, абсолютное сужение таза, соответствующее третьей и четвертой степени, встречается довольно редко.
Намного чаще врачи сталкиваются с так называемым относительно узким тазом. Если размеры таза уменьшены в пределах четырех сантиметров, определяющим становится соотношение объема головки малыша и ширины маминого таза: первая величина должна быть меньше.
Прояснить ситуацию удается только в процессе родов, когда головка малыша уже начинает опускаться в полость малого таза. Если в этот момент обнаружится несоответствие размеров, врачи поставят диагноз «клинически узкий таз» и начнут готовиться к экстренному оперативному вмешательству.
Подобная проблема может возникнуть и при нормальных параметрах, если малыш окажется слишком крупным или неправильно вставится головкой в полость таза.
Роды с узким тазом: поворот событий
Роды с узким тазом имеют характерные особенности и часто связаны с риском развития осложнений. Именно поэтому диагноз «узкий таз» выносят на лицевую сторону обменной карты. Такая запись обязательно должна обратить на себя внимание врачей родильного дома и заставить их внимательнее наблюдать за течением родов: чаще проводить обследования, анализируя риски.
К возможным осложнениям родового процесса при узком тазе относятся:
- преждевременное излитие околоплодных вод;
- неправильное вставление головки (лобное, лицевое, косое или асинклитическое);
- косое или поперечное положение плода;
- выпадение петли пуповины, ручек или ножек при отхождении околоплодных вод;
- затяжные роды из-за слабости родовой деятельности;
- длительное стояние головки в полости таза;
- травма мягких тканей родовых путей.
Порядок действий во время родов с узким тазом
При поступлении в родильное отделение будущую маму внимательно осматривают, производят наружные измерения таза и плода. При необходимости для уточнения размеров и характера вставления головки делают ультразвуковое исследование. При 3-й и 4-й степени патологии всегда производится плановая операция кесарева сечения. В остальных случаях применяют тактику ожидания: врачи и акушеры внимательно наблюдают за здоровьем мамы и малыша.
Исход родов с узким тазом зависит от многих факторов, и узкий таз в этом списке является не главным пунктом. Гораздо большее значение специалисты придают интенсивности схваток, величине плода, пластичности его головки. Вмешательство в естественный процесс производят лишь при подозрении на развитие того или иного осложнения.
Особое внимание уделяют профилактике преждевременного излития вод. После нарушения целостности плодного пузыря роды ускоряются, а перед акушерами стоит иная задача – продлить их, предоставляя малышу больше возможности для подготовки к преодолению сложных этапов пути.
Чтобы плодный пузырь как можно дольше не терял сохранность, роженицу укладывают на тот бок, к которому малыш повернут спинкой. Такое положение немного тормозит родовую деятельность, оставляя время для того, чтобы ребенок смог приспособиться к изменениям маршрута.
После отхождения вод обязательно проводят влагалищное исследование, чтобы исключить выпадение петли пуповины. При слабой родовой деятельности назначают средства, усиливающие сократительные способности матки.
Если будущая мама утомлена, а динамика и этап родового процесса позволяют, женщине дают возможность отдохнуть, погрузив ее в медикаментозный сон с помощью обезболивающих и успокаивающих препаратов. После перерыва родовая деятельность возобновляется и чаще всего идет в ускоренном темпе.
Важный признак
Клиническое соответствие размеров таза и плода определяет врач в конце первого – начале второго периода родов. Судить о соотношении размеров можно по признаку Вастена, характеризующего уровень возвышения головки над лонным сочленением на этапе ее перехода в полость таза.
Если путь свободен, головка не выступает над лоном – признак Вастена отрицательный, естественные роды продолжаются.
При затрудненном опускании головка находится на одном уровне с лонным сочленением – признак Вастена «вровень». При хорошей родовой деятельности, благоприятном состоянии матери и плода можно продолжать физиологические роды.
Но при развитии слабости родовых сил и уже затянувшемся процессе безопасней оперативный путь родоразрешения.
Из-за превышения размеров таза головка плода выступает над лонным сочленением. Такое явление определяется как положительный признак Вастена и свидетельствует о наличии симптома клинически узкого таза. Роды естественным путем в этом случае невозможны и всегда завершаются операцией кесарева сечения.
Незначительное уменьшение размеров та-за при нормальных размерах плода, хорошем самочувствии мамы и малыша, а главное – при грамотном и чутком ведении родов позволяют надеяться на благополучное течение и исход событий, отсутствие осложнений и рождение здорового ребенка.
Подготовка к родам с узким тазом: что можно сделать
Понятно, что повлиять на размеры собственного таза и увеличить его на несколько сантиметров в ширину невозможно. Слухи о том, что размеры таза во время беременности и в ходе родов меняются, неверны. Поэтому помочь себе удастся, работая над другими, влияющими на ход родов, факторами. Важнейшими из них являются благополучное течение беременности и хорошее общее самочувствие.
Если плод имеет нормальные параметры, то перспектива самостоятельных родов реальнее. На это обстоятельство среди прочих влияет и правильное питание женщины во время беременности.
Поэтому при выявлении анатомически узкого таза будущей маме следует с удвоенным вниманием относиться ко всем предписаниям врача: вовремя проходить обследования, усилить меры профилактики инфекционных и хронических заболеваний, соблюдать диету, заниматься физкультурой, не превышая допустимых нагрузок.
Категорические условия
При анатомически узком тазе показаниями к кесареву сечению являются:
- сужение таза III и IV степени;
- неправильное положение малыша (поперечное, косое, тазовое);
- ребенок весом более 4 кг;
- переношенная беременность – головка плода после 40 недель становится слишком твердой и в нужный момент не сможет уменьшиться в размерах;
- ухудшение состояния малыша (гипоксия, инфекции);
- обострение хронических заболеваний у будущей мамы.
Источник фото: Shutterstock
Роды при узком тазе
«Узкий таз» – диагноз, вызывающий множество вопросов. Услышав его, женщина переживает: как пройдут роды, и какие «подводные камни» возможны при рождении малыша?
В процессе изгнания плода из полости матки вовремя родов он проходит через костное основание родового канала – малый таз, практически неподатливое, сплошное костное кольцо. Отклонения в строении костного таза, особенно уменьшение его размеров, может затруднить течение родов и даже представить непреодолимое препятствие к прохождению через него головки плода.
Анатомически узким тазом считают таз, в котором все или хотя бы один из главных размеров укорочен по сравнению с нормальными на 1,5-2 см и более. Сужение таза может также сопровождаться и деформацией костей таза.
Существует еще понятие о функциональной полноценности таза.
У женщин с малыми размерами таза самопроизвольные роды без всяких осложнений наблюдаются в тех случаях, когда между величиной головки плода и величиной таза отсутствует несоответствие, что бывает при головке плода, ее хорошей способности к конфигурации ( головка уменьшается за счет того, что несросшиеся еще кости черепа находят одна на другую, как черепица ) и удовлетворительной родовой деятельности. Такой анатомически узкий таз считается функционально полноценным.
Клинически узким тазом является такой таз, который представляет затруднение или препятствие для течения конкретных родов, независимо от его размеров.
Это несоответствие ( диспропорция ) между головкой плода и тазом матери.
Оно может наблюдаться при абсолютно нормальных размерах таза и больших размерах головки плода, сниженной способности ее к конфигурации, при неправильном ее вставлении и других причинах.
Таким образом, следует иметь в виду, что не каждый анатомически узкий таз будет одновременно узким и в функциональном плане, в то время как не каждый функционально узкий таз является анатомически узким. Частота возникновения клинически узкого таза при анатомически узком тазе – 25-30%, а при нормальных размерах таза – 0,3%.
ПРИЗНАКИ УЗКОГО ТАЗА?
Сделать предположение об анатомических изменениях костного таза врачу позволяют следующие признаки:
- низкий рост беременной ( менее 160 см );
- короткие пальцы кистей и стоп ( размер обуви менее 23 ( 36 ), длина кисти менее 16 см, I и III пальцы руки менее 6 и 8 см, соответственно );
- рост женщины более 165 см в сочетании с хромотой, нарушением походки, искривлением конечностей, позвоночника;
- выявление всех факторов в жизни женщины, которые могли бы оказать неблагоприятное влияние на формирование женского таза;
- нарушение менструального цикла;
- указание на осложненное течение предыдущих родов.
ПРИЧИНЫ АНАТОМИЧЕСКИ УЗКОГО ТАЗА
На формирование женского таза оказывают влияние многие факторы:
- частые, в том числе инфекционные, заболевания в детском возрасте, неполноценное питание, недостаток витаминов, нарушение обменных процессов, к деформации таза приводят повреждения костей и сочленений таза при рахите, туберкулезе, полиомиелите, опухолях, при неправильном сращении перелома, врожденные аномалии таза;
- деформация позвоночника ( при его искривлении ), отсутствие или укорочение конечности, патология в тазобедренных суставах;
- гормональные нарушения в период полового созревания ( эта причина является одной из главных ).
ДИАГНОСТИКА УЗКОГО ТАЗА
Важную информацию о строении таза получают при его инструментальном измерении. Акушера интересуют главным образом строение и размеры малого таза ( внутреннего костного канала, создаваемого костями таза ), как имеющего решающее значение при прохождении через него плода, особенно его головки.
О внутренних размерах малого таза косвенно судят при наружном измерении таза, которое проводят традиционными методами – с помощью тазомера ( акушерского циркуля ) и сантиметровой ленты. На основании полученных данных можно судить об анатомических особенностях малого таза, т.к. между размерами большого и малого таза имеется зависимость.
Только после влагалищного исследования, при котором определяют один из размеров малого таза, обследуют стенки таза изнутри, его емкость, наличие деформаций, с учетом данных наружного тазоизмерения можно поставить диагноз узкого таза и степень его сужения.
Однако окончательный диагноз анатомически узкого таза, его форму и степень сужении устанавливают при использовании дополнительных методов исследования: рентгеновского метода ( рентгенопельвиметрии ) и метода компьютерной томографической пельвиметрии, более точного и безопасного по сравнению с рентгеновским методом, и при ультразвуковом исследовании. Эти методы исследования используют, если по результатам наружных измерений таза возникает подозрение на его значительное сужение.
При анатомически узком тазе родоразрешение может быть осуществлено через естественные родовые пути и оперативным способом. Роды могут:
- протекать нормально;
- быть затрудненными, но заканчиваться благополучно при оказании правильной помощи;
- быть очень тяжелыми, с осложнениями, опасными для роженицы и плода.
Выделяют четыре степени сужения анатомически узкого таза:
При III-IV степени сужения малого таза он считается абсолютно узким и является показанием к родоразрешению только путем операции кесарева сечения, равно как и при наличии костных опухолей, грубых деформаций в малом тазе, представляющих препятствие для прохождения плода.
При II степени сужения малого таза ввиду возможных опасных осложнений для матери и плода чаще всего прибегают к родоразрешению путем кесарева сечения. Возможно ведение родов через естественные родовые пути при недоношенной беременности ( в этом случае размеры плода малы, в связи с чем возможны роды даже через узкий таз ).
Вышеперечисленные ситуации встречаются крайне редко.
При I степени сужения малого таза роды обычно начинают вести через естественные родовые пути с определением функциональной полноценности таза.
Кесарево сечение проводят при сочетании сужения с тазовым предлежанием ( в этом случае плод обращен тазовым концом к выходу из матки ), крупным, особенно переношенным, плодом, неправильным положением плода, рубцом на матке, при сочетании с другими отягощающими моментами.
ОСОБЕННОСТИ РОДОВ ПРИ АНАТОМИЧЕСКИ УЗКОМ ТАЗЕ
В большинстве случаев роды с анатомически узким тазом со средними размерами головки, хорошей ее способностью к конфигурации при энергичной родовой деятельности протекают нормально. Однако имеют место некоторые осложнения, характерные для родов с узким тазом:
Чаще происходит несвоевременное излитие околоплодных вод
С током вод могут выпасть петли пуповины или конечности плода ( ручка или ножка ).
Если мелкую часть плода не удается заправить за головку, то уменьшается объем узкого таза и создается дополнительное препятствие для изгнания плода.
Выпавшая петля пуповины может прижаться головкой к стенке таза и привести к гибели плода от гипоксии ( кислородной недостаточности ). При выпадении пуповины роды заканчивают путем операции кесарева сечения.
https://www.youtube.com/watch?v=Ght9nyhmE3c
Чрезмерная подвижность матки, высоко стоящая головка предрасполагают к неправильному положению плода ( поперечному, косому, тазовому предлежанию ), неправильному вставанию головки ( боковому ), ее разгибанию с формированием разгибательных предлежаний плода ( в норме головка согнута во время родов, первым рождается затылок, при разгибательных вставлениях головка разгибается, предлежит лобик или личико ).
Возникает первичная или вторичная слабость родовой деятельности, которым способствует несвоевременное излитие вод, длительное высокое расположение головки, что излишне растягивает нижний сегмент матки, замедляет раскрытие шейки матки, затягивает роды, приводит к утомлению роженицы. У первородящих чаще возникает первичная слабость родовой деятельности, обусловленная необходимостью длительного преодоления препятствия суженного таза, а у повторнородящих перерастяжением мускулатуры матки, ее изменениями в предыдущих родах или абортами.
Затяжное течение родов, длительный безводный промежуток могут привести к инфицированию матери и плода вследствие проникновения болезнетворной микрофлоры из влагалища в матку.
Развивается внутриматочная гипоксия плода.
Во время схватки или потуги головка плода подвергается сильной конфигурации ( ее объем уменьшается за счет того, что кости головки заходят одна за другую в местах швов и родничков ), что приводит к возбуждению центров нервной регуляции сердца плода, вызывая урежение сердечного ритма плода, превышающее по своей длительности маточное сокращение, и таким образом становится причиной гипоксии.
Нередко гипоксия плода усугубляется нарушением маточно-плацентарного кровообращения, вызванного аномалиями сократительной деятельности матки ( бурной родовой деятельностью, слабостью ). Поэтому лечебные мероприятия оказываются кратковременными и неэффективными.
Течение родов отличается большей длительностью, чем обычно.
Происходит сдавливание мягких тканей родовых путей между костями таза и головкой плода, вызванное длительным стоянием головки в одной плоскости таза. Кроме шейки матки и влагалища сдавливается мочевой пузырь и прямая кишка, что сопровождается нарушением кровообращения в них и отеком шейки матки, влагалища, мочевого пузыря, наружных половых органов.
Резкое затруднение в прохождении головки, длительное стояние ее в одной плоскости таза вызывают болезненные, интенсивные, иногда судорожные схватки, которые могут привести к перерастяжению нижнего сегмента матки, что является симптомом угрожающего разрыва матки.
При некоторых видах узкого таза головка плода отклоняется в сторону промежности в большей степени, чем при нормальном тазе, ткани промежности сильно растягиваются, и, если не рассечь промежность, происходит ее глубокий разрыв.
Затяжное течение родов, утомление роженицы, длительный безводный промежуток могут стать причиной кровотечения в послеродовом и раннем послеродовом периоде из-за плохого сокращения матки. Это осложнение требует операции ручного вхождения в полость матки.
Чаще возникают осложнения, угрожающие плоду. Гипоксия в родах может привести к невропатологом
Узкий таз
Узкий таз – акушерское понятие, подразумевающее уменьшение хотя бы одного из размеров женского таза по сравнению с нормой (анатомическое сужение) либо несоответствие размеров таза и плода (функциональное сужение), затрудняющее прохождение плода через костное основание родовых путей. Узкий таз в родах нередко способствует несвоевременному излитию вод, преждевременной отслойке плаценты, аномалиям родовой деятельности, кровотечениям, родовым травмам плода и матери, послеродовым инфекциям. Диагноз узкого таза ставится с помощью наружного осмотра беременной, измерения размеров таза и плода, влагалищного исследования, УЗИ, рентгенопельвиометрии. Ведение родов при узком тазе имеет свои особенности и нередко требует оперативного пособия.
В акушерстве и гинекологии принято различать анатомически и функционально (клинически) узкий таз.
Под анатомически узким тазом понимают уменьшение всех или одного из основных размеров таза (межостного, межвертельного, расстояния между дистальными точками гребней подвздошных костей, наружной конъюгаты) на 1,5-2 или более см.
Функционально узким тазом считается несоответствие анатомических размеров таза матери головке плода, что создает препятствия, порой непреодолимые, для рождения ребенка. Т. о.
, даже нормальный по анатомическим размерам таз может являться функционально узким (при гидроцефалии, крупном плоде) либо, напротив, анатомически суженный таз может быть полноценным в функциональном плане (при недоношенном плоде или его гипотрофии). Анатомически узкий таз диагностируется у 1,0—7,7% женщин; функционально узкий – у 0,6—1,7% беременных.
Узкий таз
Формирование анатомически узкого таза у женщины может быть обусловлено многочисленными причинами. В детском возрасте этому могут способствовать врожденные аномалии, ДЦП, недостаточное питание, заболевание рахитом, полиомиелитом.
Мужской (андроидный) тип таза встречается при адреногенитальном синдроме (врожденной гиперплазии надпочечников), характеризующимся также другими признаками верилизации.
Деформации таза могут быть обусловлены остеомаляцией, туберкулезом и опухолями костей, переломами костей таза, искривлением позвоночника (сколиоз, кифоз, переломы копчика), спондилолистезом, вывихом тазобедренного сустава.
В период пубертата большое влияние на формирование таза оказывает секреция эстрогенов и андрогенов. Эстрогены способствуют росту таза в поперечном размере и его окостенению, андрогены — росту таза и скелета в длину.
Поэтому любое гормональное неблагополучие в период полового созревания, приводящее к нарушению соотношения эстрогенов и андрогенов (гипоэстрогения и гиперандрогения), может приводить к формированию узкого таза у девочек-подростков.
Формирование узкого таза тесно связано с подростковой акселерацией, приводящей к быстрому росту длины тела при замедленном увеличении поперечных размеров. На развитие костного скелета девушек оказывают влияние психоэмоциональные перегрузки, стрессы, усиленные спортивные занятия, прием гормонов.
В акушерской практике наибольшее значение имеет классификация узкого таза по степени сужения и форме. В соответствии с размером истинной конъюгаты выделяют сужение таза 4-х степеней:
- I степень характеризуется размерами истинной конъюгаты от 11 до 9 см
- II степень – от 8,9 до 7,5 см
- III степень – от 7,4 до 6,5 см
- IV степень — от 6 см и менее. Сегодня в акушерстве чаще приходится сталкиваться со «стертыми» формами узкого таза, т. е. I-II степенями сужения.
Среди наиболее частых форм анатомически узкого таза различают поперечносуженный (45,2%), плоский (простой – 13,6%, плоскорахитический – 6,5% и таз уменьшенной широкой частью полости – 21,8%), общеравномерносуженный (8,5%) типы.
К редко встречающимся формам узкого таза (у 4,4% женщин) относятся остеомалятический, воронкообразный, кососуженный и кососмещенный таз, а также формы таза, суженные за счет экзостозов, костных опухолей, переломов костей со смещением и др.
Клиническая гинекология использует также морфорентгенологическую классификацию, основанную на результатах рентгенопельвиометри, согласно которой выделяют гинекоидную (нормальную женскую), андроидную, антропоидную, платипеллоидную формы и различные варианты смешанных форм таза. По размерам различают малый, большой и средний женский таз.
В диагностике узкого таза уделяется внимание анамнезу беременной: особенностям развития в детстве и в пубертате, перенесенным болезням и травмам. Для распознавания узкого таза производится наружный осмотр, измерение размеров таза и плода, гинекологическое исследование, УЗИ, рентгенопельвиометрия.
Косвенными признаками, заставляющими думать о наличие узкого таза у женщины, могут служить рост ниже 160 см, укороченные пальцы стоп и кистей (размер обуви гипертрихоз, нарушения менструального цикла и др. При наружном осмотре у первородящих с узким тазом живот нередко имеет остроконечную форму, у повторнородящих наблюдается отвисание живота.
Проведение пельвиометрии позволяет судить о степени суженности таза. При этом обязательными для измерения являются:
1. Поперечные параметры:
- distantia spinarum (норма – 25-26 см)
- distantia cristarum (норма – 28-29 см)
- distantia trochanterica (норма 30-31 см)
2. Прямой размер — conjugata externa (норма – 20-21 см).
3. Размеры пояснично-крестцового ромба Михаэлиса (вертикальная диагональ — 11 см горизонтальная — 10-11 см).
4. Размеры лонного сочленения (норма 4 см).
Также может проводиться определение дополнительных размеров – боковых конъюгат, объема (окружности) таза, угла наклонения таза. На основании полученных размеров вычисляют истинную конъюгату — прямой размер входа в малый таз, являющийся основным критерием суждения о наличии узкого таза.
Рентгенопельвиометрия позволяет более точно определить истинные размеры малого таза с погрешностью 2 мм: плоскость входа, широкую части, узкую части.
С помощью УЗИ определяется соразмерность плода и таза матери, предполагаемый вес плода, что чрезвычайно важно для оценки перспективы родов.
Путем влагалищного исследования уточняется емкость таза, исключаются деформации (экзостозы, опухоли), определяется величина диагональной конъюгаты и т. д.
Течение беременности при узком тазе может быть неосложненным или сопровождаться угрозой прерывания на разных сроках, развитием гестоза и фетоплацентарной недостаточности.
Наличие узкого таза у роженицы при условии средних размеров головки плода, ее хорошей способности к конфигурации и активной родовой деятельности может не нарушать течение родов.
Однако роды при узком тазе часто имеют свои характерные осложнения.
Чаще всего наличие узкого таза сопровождается несвоевременным (преждевременным или ранним) излитием околоплодных вод.
Несвоевременное вскрытие плодного пузыря и излитие вод нередко влечет за собой выпадение конечностей плода или петель пуповины.
Выпавшие ножка или ручка ребенка создают дополнительные препятствия для изгнания плода, повышая риск родовых травм матери и новорожденного. Пережатие головкой выпавшей петли пуповины может привести к острой гипоксии и смерти плода.
Наличие узкого таза способствует неправильному положению (косому, поперечному) и предлежанию плода (тазовому, лобному или лицевому).
При узком тазе больше вероятности преждевременной отслойки плаценты, развития слабости или дискоординации родовой деятельности, затяжного характера родов.
Длительное течение родов и безводный промежуток обусловливают риски инфицирования с развитием послеродового эндометрита, метротромбофлебита.
При наличии узкого таза длительное стоянием головки плода в одной плоскости приводит к сдавливанию органов малого таза с последующим некрозом тканей и образованием свищей влагалища.
При развитии чрезмерно сильной родовой деятельности повышается опасность разрыва промежности, вульвы и влагалища, матки.
Нарушение биомеханизма родов нередко приводит к послеродовым кровотечениям и развитию лохиометры, обусловленным плохой сократимостью матки, задержке лохий.
Наличие у роженицы узкого таза практически всегда представляет угрозу для плода: ребенок может родиться в состоянии гипоксии или асфиксии, с нарушением мозгового кровообращения, черепно-спинальными травмами, что потребует в дальнейшем наблюдения невролога или нейрохирурга, проведения реанимационных, лечебных мероприятий и длительной реабилитации.
Продолжительность гестации при узком тазе в среднем равняется 39 неделям. Обычно женщина госпитализируется в родильное отделение за 2 недели до срока родов. Абсолютными основаниями к проведению кесарева сечения служат III – IV ст.
узкого таза, костные опухоли в малом тазу, резкая деформация таза, наличие травм таза в предыдущих родах.
Показаниями к плановому оперативному родоразрешению также служит узкий таз I степени в сочетании с тазовым предлежанием, крупным плодом, переношенной беременностью, рубцом на матке, хронической гипоксией плода, отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом по сумме показаний.
При I-II ст.
анатомически узкого таза в отсутствие отягощающих факторов роды ведутся выжидательно с тщательным контролем динамики, мониторингом кардиотокографии и фонокардиографии плода, профилактикой раннего разрыва плодного пузыря и гипоксии плода. Родостимуляция применяется осторожно. Хирургическое пособие показано в случае выявлении клинически узкого таза при угрозе осложнений для плода и роженицы.
Профилактика формирования анатомически узкого таза начинается в детском возрасте и включает в себя обеспечение растущей девочке полноценного питания, рационального режима отдыха и нагрузок, умеренной физической активности; предупреждение травм и деформаций костного скелета. При возникновении гормонального дисбаланса, влияющего на развитие костного таза, необходимо проведение своевременной корригирующей терапии.
Ведение беременности у женщин с узким тазом требует учета возможных рисков для матери и плода. Необходимо недопущение перенашивания беременности; осуществление дородовой госпитализации с целью дообследования, уточнения степени и формы сужения таза, выработки оптимальной тактики родов.
Узкий и клинически узкий таз: размеры, степени
В период «интересного положения» очень важную роль играют размеры таза, ведь специалист, исходя из них, выбирает тактику родоразрешения. Если таз узкий, то возможно возникновение осложнений во время родов. В некоторых случаях естественные роды вообще не возможны. Единственный способ рождения ребенка (если диагностирован узкий таз при беременности) — кесарево сечение.
Какой же таз врачи считают узким и как они это определяют? Как будет протекать беременность при данном диагнозе? Попробуем найти ответы на все эти вопросы.
Немного из анатомии: женский таз
Каждый человек прекрасно знает такую часть скелета, как таз. Он условно подразделяется на малый и большой. В большом тазе у беременной женщины размещается матка с плодом.
Малый таз представляет собой родовой канал. К отверстию малого таза ребенок располагается головкой вниз на 7-8 месяцах беременности. С началом родов плод входит в малый таз.
Появление малыша на свет — довольно сложный процесс. Плод совершает различные движения в целях приспособления к формам и размерам прохода. Перед родами головка ребенка прижата к груди.
Затем она поворачивается в левую или правую сторону при вклинивании в тазовый вход. После этого головка делает еще один поворот. Таким образом, ребенок, проходя через малый таз, дважды изменяет положение головы.
Стоит отметить, что головка — самая крупная часть ребенка. Ее прохождение по родовому пути обеспечивают:
- сократительные движения мускулатуры матки, которые проталкивают ребенка вперед;
- подвижность костей черепа плода, окончательно не сросшихся и способных немного смещаться и тем самым приспосабливаться к размерам прохода;
- легкое раздвижение костей малого таза.
Размеры данной части скелета у каждой женщины различны. У кого-то таз может оказаться нормальным, у кого-то — узким, а у кого-то — широким. Узкая разновидность — серьезная проблема для беременных женщин, так как процесс появления ребенка на свет в данном случае непрост.
Из-за такой анатомической особенности роды могут пройти с осложнениями. Женщины с узким тазом чаще всего рожают не естественным путем, а благодаря кесареву сечению.
Анатомически узкий таз при беременности
Анатомически узким тазом считается та часть скелета, все размеры которой (или один из них) отличаются от нормальных параметров на 1,5-2 см. Данный диагноз имеют около 6,2% беременных женщин.
Особенность анатомического отклонения состоит в том, что головка плода во время родов может не пройти через тазовое кольцо. Естественные роды возможны только в том случае, если ребенок очень маленький.
Узкий таз может быть следствием воздействия определенных причин на организм человека в детстве: частых инфекционных заболеваний, неполноценного питания, недостатка витаминов, гормональных нарушений во время полового созревания. Таз может деформироваться из-за повреждения костей при полиомиелите, рахите, туберкулезе.
Существует классификация узкого таза по форме. Наиболее часто встречаются следующие разновидности:
- плоский таз (плоскорахитический; простой плоский; с уменьшенным прямым размером плоскости широкой части полости малого таза);
- поперечносуженный таз;
- общеравномерно суженный таз.
К редко встречающимся формам относят:
- кососуженный и кососмещенный таз;
- таз, деформировавшийся из-за переломов, опухолей;
- прочие формы.
Огромное значение имеет классификация, составленная по степени сужения таза:
- истинная конъюгата больше 9 см, но меньше 11 см — 1 степень;
- истинная конъюгата больше 7 см, но меньше 9 см — 2 степень;
- истинная конъюгата больше 5 см, но меньше 7 см — 3 степень;
- истинная конъюгата меньше 5 см — 4 степень.
Если у женщины диагностирована 1 степень сужения, то естественные роды вполне возможны. Они допускаются при определенных условиях и при 2 степени сужения таза. Остальные разновидности всегда являются показанием к плановому кесареву сечению. Попытки родить самостоятельно исключены. Подробнее о кесаревом сечении →
Клинически узкий таз при беременности
Специалисты также выделяют клинически узкий таз. Его размеры не меньше нормы. Он обладает абсолютно нормальными физиологическими размерами, формой. Однако таз называют узким из-за того, что плод является крупным. Малыш по этой причине не может появиться на свет естественным путем. Подробнее о том, какой плод считается крупным →
К возникновению данной разновидности узкого таза приводят не только крупные размеры плода, но и неправильное вставление головки ребенка (самым крупным размером). Это тоже препятствует рождению плода.
В основном этот вид узкого таза диагностируют во время родов, но предположения зачастую возникают на последнем месяце беременности. Врач может предположить течение родов, проанализировав размеры плода, которые выявляются во время УЗИ, и размеры таза женщины.
Осложнения, которые могут возникнуть во время родов при клиническом виде узкого таза, достаточно тяжелы и для матери, и для ее еще не родившегося ребенка. Например, могут быть следующие последствия: кислородное голодание, нарушение дыхания, внутриутробная смерть плода.
Как определить узкий таз у беременной?
Узкий таз у беременной должен быть диагностирован задолго до родов. Женщин с выраженным сужением за 2 недели до предполагаемой даты родов планово госпитализируют в родильное отделение, чтобы избежать возникновения возможных осложнений.
Как определить узкий таз? Параметры этой части скелета выясняет врач-гинеколог на первом осмотре при постановке на учет в женской консультации. Он использует для этого специальный инструмент — тазомер. Он похож на циркуль и снабжен сантиметровой шкалой. Тазомер предназначен для определения наружных размеров таза, длины плода, размера его головы.
Подозрение на узкий таз может возникнуть до осмотра. Как правило, у женщин с такой анатомической особенностью можно заметить мужское телосложение, невысокий рост, небольшой размер стопы, короткие пальцы. Могут проявляться ортопедические заболевания (сколиоз, хромота и пр.).
Как же проходит осмотр женщины врачом-гинекологом? В первую очередь специалист обращает внимание на ромб Михаэлиса, расположенный в пояснично-крестцовой области.
Ямки над копчиком и по бокам являются его углами. Продольный размер в норме составляет около 11 см, а поперечный — 10 см.
Параметры ромба, которые меньше нормальных значений, и его асимметрия говорят о неправильном строении женского таза.
Врач-гинеколог, используя тазомер, определяет следующие параметры:
- расстояние между подвздошными гребнями. Нормальное значение — больше 28 см;
- расстояние между передними остями подвздошных костей (межостный размер). Норма параметра — больше 25 см;
- расстояние между большими вертелами бедренных костей. Нормальное значение — 30 см;
- расстояние между верхним краем лобкового симфиза и надкрестцовой ямкой (наружная конъюгата). Норма параметра — больше 20 см;
- расстояние между лобковым сочленением и мысом крестцовой кости. Акушеры именуют данный параметр истинной конъюгатой. Его значение определяется при влагалищном обследовании. В норме врач-гинеколог не может достать мыс крестцовой кости.
Некоторые женщины имеют массивные кости. Из-за этого таз может оказаться узким даже несмотря на то, что все его параметры не отклоняются от нормальных значений.
Для оценки толщины костей используется индекс Соловьева — измеряется окружность запястья. В норме она должна быть не больше 14 см.
Таз беременной женщины может оказаться узким в том случае, если окружность запястья составляет более 14 см.
Оценка размеров узкого таза может быть произведена также во время ультразвукового обследования (УЗИ). В очень редких случаях производится рентгенопельвиометрия. Данное исследование нежелательно для плода.
Врач назначает его только при наличии строгих показаний, к которым можно отнести следующие:
- возраст беременной женщины от 30 лет (при условии, что беременность у нее первая);
- высокий риск перинатальной патологии:
- неблагоприятный исход родов в прошлом (мертворождение, оперативное родоразрешение через естественные родовые пути, слабость родовой деятельности);
- эндокринная патология (аденома гипофиза, гиперпролактинемия, гиперандрогения);
- невынашивание и бесплодие в анамнезе;
- сопутствующие экстрагенитальные заболевания;
- подозрения на анатомические изменения таза — перенесенные полиомиелит и рахит, врожденные вывихи тазобедренных суставов, сужение наружных размеров таза, наличие травматических повреждений в анамнезе;
- подозрение на диспропорцию между головкой плода и тазом женщины.
Рентгенопельвиометрию проводят, используя малодозную цифровую рентгенографическую установку.
Все вышеизложенное имеет отношение к диагностированию анатомически узкого таза. Как же врач выявляет клиническую разновидность? Данный диагноз ставится специалистом во время родов.
Акушер может заметить, что головка ребеночка не опускается в полость малого таза, несмотря на то что схватки сильные, родовая деятельность хорошая и открытие шейки матки полное.
Врачи знают конкретные признаки, помогающие выявить отсутствие продвижения головки плода. При диагностировании клинической разновидности узкого таза проводят экстренное кесарево сечение.
Протекание беременности при узком тазе
Узкий таз во время беременности приводит к формированию неправильных положений плода. Довольно часто встречается тазовое предлежание. Также могут быть диагностированы косые и поперечные предлежания плода. Подробнее о неправильных предлежаниях плода →
В последнем триместре женщина в положении может заметить некоторые особенности. Например, из-за узкого таза головка ребенка не прижимается к входу в малый таз. Это приводит к появлению одышки у женщины. У первородящих с узким тазом живот имеет особую форму — остроконечную. У повторнородящих женщин живот выглядит отвисшим, так как передняя брюшная стенка слабая.
Роды при узком тазе
Беременная женщина при выявлении узкого таза на этапе постановки на учет в женской консультации наблюдается по-особому, ведь возможны осложнения. Своевременное обнаружение неправильного положения ребенка, предупреждение перенашивания, госпитализация в родильное отделение на 37-38 неделях играют важную роль в профилактике возникновения осложнений во время родов.
Узкий таз при родах — серьезная проблема для акушеров-гинекологов, ведь не так легко решить, можно ли беременной женщине рожать естественным путем.
В решении данного вопроса учитывается множество факторов:
- размеры таза;
- наличие / отсутствие какой-либо патологии беременности;
- возраст представительницы прекрасного пола;
- наличие / отсутствие в прошлом бесплодия.
Врачи определяют тактику родов, исходя из степени сужения таза. Например, самостоятельные роды возможны в том случае, если плод имеет небольшие размеры, его предлежание правильно и сужение таза является незначительным.
При анатомической разновидности узкого таза может произойти преждевременное излитие околоплодных вод. Возможно выпадение пуповины или частей тела плода (ручки или ножки). Из-за раннего излития околоплодных вод происходит замедление процесса раскрытия шейки матки.
Также в полость матки могут проникнуть инфекции. Они являются причинами возникновения эндометрита (воспаления внутренней оболочки матки), плацентита (воспаления плаценты), инфицирования плода. Как правило, схватки на таком фоне являются очень болезненными. Первый период родов затягивается по продолжительности.
При узком тазе нередко наблюдается аномалия родовых сил, сократительной активности мышц матки. Во время родов отмечаются редкие и слабые схватки. Процесс появления ребенка на свет очень затягивается, а роженица утомляется.
Для второго периода родов характерно развитие вторичной слабости родовой деятельности. Имеются трудности в продвижении головы плода. На таком фоне отмечаются интенсивные болевые ощущения, усталость роженицы. Длительное стояние головки в одной плоскости приводит к раздражению рецепторов шейки матки, нижнего сегмента данного органа.
Период прохождения ребенка по родовым путям долгий. При наличии выраженных препятствий для рождения малыша может возникнуть бурная родовая деятельность, чрезмерное перерастяжение мочевого пузыря, прямой кишки, уретры.
Со стороны будущей матери клинически узкий таз является относительным условием к кесареву сечению, но со стороны плода он считается абсолютным условием, так как есть угроза развития тяжелых последствий и гибели ребенка.
Довольно часто у беременных женщин, у которых диагностирован клинически узкий таз, происходит несвоевременное излитие околоплодных вод. Головка ребенка длительное время стоит в одной плоскости.
Это приводит к слабости родовой деятельности, образованию кишечно-половых и мочеполовых свищей, травмированию родовых путей. Нередки черепно-мозговые травмы плода. Угроза осложнений приводит к завершению родов оперативным путем.
Кесарево сечение при узком тазе: показания
Показания к операции при узком тазе можно разделить на 2 группы: абсолютные и относительные.
К абсолютным показаниям относят:
- узкий таз 3 и 4 степени;
- выраженные деформации таза;
- повреждение сочленений и костей таза в предыдущих родах;
- костные опухоли малого таза.
Во всех вышеперечисленных случаях естественные роды невозможны. Ребенок может появиться на свет исключительно благодаря кесареву сечению. Оно проводится планово до момента начала родов или с возникновением первых схваток.
К относительным показаниям к кесареву сечению можно отнести:
- узкий таз 1 степени в сочетании с одним или несколькими дополнительными факторами:
- крупным плодом;
- тазовым предлежанием;
- перенашиванием беременности;
- гипоксией плода;
- рубцом на матке, возникшем в прошлом при кесаревом сечении;
- аномалиями половых органов и др.
- узкий таз 2 степени.
При наличии относительных факторов самостоятельные роды могут быть разрешены. Если во время родового процесса состояние беременной женщины ухудшится, возникнет угроза жизни матери и плоду, то врачи выполнят кесарево сечение.
В заключение стоит отметить, что узкий таз и кесарево сечение — это не обязательное сочетание. Не пугайтесь, если у вас диагностировали узкий таз. Найдите себе врача, которому сможете довериться, и тогда роды пройдут без проблем.
Советуем почитать: На заключении УЗИ вам поставили «продольно положение плода»? Узнайте, нужно ли волноваться в этом случае
Автор
Редакция портала Mama66.ru
Вы здесь: Главная » Беременность » Узкий таз: особенности беременности и родов