Открытое овальное окно в сердце у новорожденного – вариант нормы. Для чего оно нужно? Кровообращение у плода запускается к началу второго триместра беременности. Как и у взрослого, сердце у малыша имеет четыре камеры:
- На третьей неделе внутриутробного развития уже имеется стенка, разделяющая предсердия – первичная межпредсердная перегородка (МПП) с широким отверстием.
- На пятой неделе беременности оно зарастает, но появляется новое – вторичное (напротив которого образуется овальное окошко в сердце у ребенка), а справа от первичной перегородки формируется ещё одна стенка.
- К концу седьмой недели первичная МПП превращается в клапан, прикрывающий овальное окно.
Плод не дышит, а его «пунктом газообмена» является плацента, следовательно, организму малый круг кровообращения не нужен. Вместо этого у него есть:
- артериальный проток – сосуд, соединяющий аорту с легочной артерией;
- овальное окно – отверстие между желудочками.
Будущий ребенок получает насыщенную кислородом кровь из материнской плаценты, откуда она по двум пупочным артериям течет в нижнюю полую вену. Туда же поступает и венозная кровь из внутренних органов малыша. Эта смешанная кровь (артериальная – матери и венозная – плода) вливается в правую половину сердца.
Окно между предсердиями необходимо для максимального попадания крови в левые отделы сердца, а затем – в аорту. Оставшейся части крови в правом предсердии достаточно для оксигенации ткани легких.
Как включается малый круг кровообращения
С первым криком, когда насыщенная кислородом артериальная кровь матери перестает поступать, у новорожденного повышается концентрация углекислого газа.
Рецепторы сосудов «подают сигнал» о гипоксемии в дыхательный центр головного мозга. Оттуда импульс идёт к скелетной мускулатуре ребер, под действием которого та расширяется.
Давление внутри грудной полости снижается, и в легкие устремляется поток воздуха, тем самым расправляя их.
В момент первого вдоха:
- Значительно увеличивается давление внутри левого предсердия.
- Происходит прижатие клапана к овальному окну.
- Перекрывается сообщение между предсердиями.
- Потоки артериальной (из легких) и венозной (из внутренних органов) крови уже не пересекаются.
Начинают функционировать два круга кровообращения. Впоследствии вторичная перегородка спаивается со стенкой сердца. У большинства людей в месте овального окна формируется овальная ямка.
Почему не закрывается отверстие
Если закрытие межпредсердного сообщения формируется в период внутриутробного развития, такие младенцы рождаются с серьезными нарушениями функций сердечной и дыхательной систем либо гибнут ещё до появления на свет. Фактически открытое овальное окно в сердце у ребенка является приспособительным механизмом, а не врожденной аномалией.
У 50 % людей клапан с сердечной стенкой срастается к концу двенадцатого месяца жизни. Если они не спаиваются до двухлетнего возраста, кардиологи относят состояние к малым аномалиям развития сердца (МАРС).
Отличительные особенности МАРС:
- нет значительного нарушения гемодинамики;
- симптомы практически отсутствуют, а если имеются, то не характеризуются специфичностью.
С открытым овальным окном живет 25 – 30 % взрослого населения. У некоторых размеры клапана являются недостаточными для полного закрытия отверстия. Первичная МПП может перекрывать сообщение, но не срастаться с межпредсердной стенкой. Если давление в правой половине сердца повышается, клапан откроется, и часть венозной крови через желудочек попадет в аорту.
Основной причиной МАРС специалисты считают генетическую предрасположенность. Наличие соединительнотканной дисплазии у матери значительно повышает вероятность их возникновения. Факторы риска рождения ребенка с открытым овальным окном:
- курение будущей мамы;
- употребление беременной некоторых медикаментов;
- неблагоприятное воздействие окружающей среды.
Педиатры отмечают, что у недоношенных открытое овальное окно наблюдается значительно чаще, чему у малышей, появившихся на свет после 36-й недели гестации. У взрослых клапан, прикрывающий отверстие между предсердиями, может открыться:
- после чрезмерных физических нагрузок, например у спортсменов;
- при наличии кессонной болезни в анамнезе;
- у людей с тромбофлебитом после перенесенных эпизодов тромбоэмболии легочной артерии.
Иногда дефект между предсердиями сочетается с другими, более серьезными аномалиями сердца.
Симптомы и поведение ребенка
Незакрытое овальное окно в сердце у ребенка в большинстве случаев не характеризуется клиническими проявлениями. Родители могут даже не подозревать об имеющейся особенности. Дальше, в подростковом возрасте, отмечаются:
- снижение толерантности к физическим нагрузкам;
- склонность к обморокам;
- расстройства дыхания.
Заподозрить открытое овальное окно у вашего малыша врач может при:
- бледности кожи;
- шуме при аускультации сердца;
- периодически возникающей синюшности (цианозе) носогубного треугольника у ребенка во время подвижных игр, крика, кашля;
- если респираторные болезни «преследуют» вас значительно чаще, чем других детей;
- когда ваш сын или дочка отстает в росте от сверстников;
- если ребенок жалуется на усталость, головокружение, головные боли, одышку при физических упражнениях.
Обнаружение варикозной болезни вен и тромбофлебита у лиц моложе 30 лет также может натолкнуть врача на мысль о возможном незакрытом овальном отверстии.
Ребенок младшего возраста не всегда способен точно описать свое состояние, а тинэйджер, стараясь казаться старше и самостоятельнее, иногда склонен скрывать болезненные симптомы.
Постарайтесь не откладывать визит к врачу при даже незначительных изменениях в здоровье.
Критерии диагноза
Международная классификация болезней 10 пересмотра рекомендует дефект межпредсердной перегородки и открытое овальное отверстие кодировать в карточке одним шифром – Q 21.1. Но на практике врачи разделяют эти два состояния (таблица ниже).
| Отличия | Дефект межпредсердной перегородки | Открытое овальное окно |
| По патогенезу | Отверстие может быть обусловлено нарушением формирования как первичной, так и вторичной перегородок | Разрыв либо недостаточные размеры клапана овального окна |
| По локализации | Может располагаться в любом участке | На дне овальной ямки, с внутренней стороны правого предсердия |
| По анатомическим особенностям | Дефект в виде отверстия | Имеет клапанное строение |
| По нарушению гемодинамики | Кровь может поступать из одного предсердия в другое в обоих направлениях | Сброс крови чаще происходит справа налево |
Данные УЗИ
«Золотым стандартом» определения врожденных аномалий сердца кардиологи называют эхокардиографию. Врач ультразвуковой диагностики судит о наличии открытого овального отверстия по следующим критериям:
- двухмерная эхокардиография: перерыв сигнала от перегородки в месте локализации овальной ямки, постепенное клиновидное утончение к краям дефекта, отсутствие перегрузки объемом правой половины сердца, парадоксальные движения преграды между предсердиями;
- допплер-эхокардиография: турбулентные потоки крови в месте расположения овального окна, показатели кровотока в правом желудочке и легочной артерии соответствуют норме.
Дополнительные методы обследования
Чтобы определиться с тактикой ведения пациента, важно знать, как отверстие в межпредсердной перегородке влияет на функцию сердца. Врачи делают электрокардиографию в состоянии покоя и после физической нагрузки. Это поможет исключить аритмию и нарушение проводимости.
Взрослым рекомендуется рентгенография органов грудной полости, что даст возможность судить о степени гипертрофии правого предсердия, выявит застойные явления в легких.
Дети с малыми аномалиями развития сердца нуждаются в консультации пульмонолога и иммунолога. Наличие хронических очагов инфекций может усугубить состояние ребенка, поэтому необходимо заглянуть в кабинет к отоларингологу, посетить зубного врача.
Возможные осложнения
Большинство родителей и педиатров справедливо считают, что наличие открытого овального окна здоровью ребенка не угрожает.
Такому мнению способствует утверждение популярного детского врача – Евгения Олеговича Комаровского: данное состояние – не порок развития сердца.
Действительно, при малых размерах отверстия человек может заниматься спортом, работать и учиться, а юноши даже подлежат призыву для прохождения армейской службы.
Но в определенных условиях открытое овальное окно может стать причиной следующих неблагоприятных состояний у взрослых:
- Парадоксальная венозная эмболия – попадание микротромба, пузырька жира или воздуха из системы вен в левое предсердие, а затем проникновение его в большой круг кровообращения. Такое состояние способно спровоцировать транзиторную ишемическую атаку или инсульт.
- Мигрень при открытом овальном окне часто протекает с аурой. Возникает она обычно у женщин старшего возраста при сбросе крови справа налево.
- Platypnea-orthodeoxia – синдром, который характеризуется одышкой, возникающей в стоячем положении и утихающей в лежачем. Обычно наблюдается при сочетании открытого овального отверстия с деформацией МПП.
- Синдром обструктивного апноэ во сне.
У некоторых людей с открытым овальным окном после мигрени либо ишемической атаки развивается транзиторная глобальная амнезия – синдром расстройства памяти и неспособности воспринимать новую информацию.
Лечение
Отверстия диаметром 4 – 5 мм имеют высокие шансы закрыться самостоятельно. Подходы к терапии открытого овального окна индивидуальны, зависят не только от размеров дефекта, но и от наличия повышения давления в легочном стволе, степени гиперплазии миокарда, риска развития осложнений.
Детям с отсутствием клинических проявлений и стабильными размерами дефекта медикаментозная терапия не показана.
Если у вашего ребенка диагностировано открытое овальное окно, он нуждается в периодических осмотрах кардиолога.
Что может случиться с овальным окном при жизни:
- закрытие;
- сохранение постоянных размеров;
- расширение дефекта по мере взросления.
Некоторые родители дают ребенку витаминные комплексы и биологически активные добавки, прибегают к лечению травами, но эффективность такой терапии не доказана.
Показания к хирургической коррекции сообщения между предсердиями:
- признаки перегрузки правого предсердия и желудочка;
- возникновение сердечной недостаточности;
- наличие осложнений.
Осуществляется транскатетерное закрытие отверстия в межпредсердной перегородке. К сердцу человека через крупные сосуды с помощью катетера проводится окклюдер (см. фото ниже), который играет роль заплатки. Манипуляция выполняется под контролем рентгена и УЗИ.
С профилактической целью операция не показана даже людям определенных профессий, хотя имеющиеся данные медицинской литературы подтверждают, что выполнение транскатетерной окклюзии может способствовать предотвращению кессонной болезни у дайверов.
Стоит упомянуть возможные неблагоприятные последствия вмешательства:
- эмболизация окклюдером;
- инфекционные осложнения;
- эрозии аорты либо перикарда;
- фибрилляция предсердий;
- тромбоз окклюдера;
- возникновение нового дефекта МПП.
К поздним осложнениям транскатетерной процедуры специалисты относят возникновение резидуального шунта (остаточного сброса крови в левое предсердие) и формирование на окклюдере тромба. Следует тщательно обсудить с врачом все «за» и «против» оперативного устранения дефекта.
Проведение закрытия овального окна значительно улучшило состояние пациентов с мигренью, platypnea-orthodeoxia синдромом, способствовало предотвращению повторных ишемических инсультов у взрослых.
При этом детские кардиологи не рекомендуют проводить хирургическое устранение дефекта МПП у грудничков, считая оптимальным для радикальной коррекции возраст от 2 до 5 лет.
Открытое овальное окно у взрослого
Отмечается высокая вероятность ишемического инсульта у молодых женщин с открытым овальным окном, страдающих мигренью.
У взрослых после осмотра и УЗИ кардиологи отмечают такие факторы риска осложнений:
- размеры овального окна – более 4 мм;
- напряжение межпредсердной перегородки при маневре Вальсавы;
- шунтирование даже небольшого количества крови влево;
Иногда врачи назначают антикоагуляты и антиагреганты с целью профилактики развития инсульта и других тромбоэмболических осложнений.
Открытое овальное окно
В свое время в медицине появилась возможность проводить исследования с помощью ультразвука. Это дало возможность специалистам проводить очень подробные обследования внутренних органов, и, соответственно, находить те аномалии, о наличии которых медики раньше вообще не могли знать. Так называемое овальное окно – одна из таких аномалий. Ниже речь пойдет об особенностях этого нарушения.
Когда такое состояние является физиологической нормой?
Овальное отверстие находится между двумя предсердиями – правым и левым. Открытое овальное окно в сердце у ребенка в норме наблюдается в период внутриутробного развития.
В этот период плод получает кислород через пуповину, легкие ребенка еще не работают, поэтому ему не требуется большого количества кислорода. Следовательно, пока закрыт малый круг кровообращения, часть крови из правого предсердия сбрасывается через открытое овальное окно у ребенка.
Это окошко в сердце у ребенка прикрывает клапан, который работает подобно двери на пружине и открывается исключительно только в сторону левого предсердия.
Однако незакрытое овальное окно в сердце у детей — это норма только в период внутриутробного развития. Когда малыш рождается, после его первого вздоха легкие очищаются от внутриутробной жидкости. Их наполняет воздух и кровь, поступая по малому кругу кровообращения. На этом функции этого отверстия завершаются.
Ввиду увеличения давления в левом предсердии клапан окна очень плотно прижимается к межпредсердной перегородке, и овальное окно в сердце у новорожденного закрывается, так как все условия способствуют тому, что постепенно оно зарастает.
Впрочем, фиксируются аномалии, при которых открытое овальное окно у новорожденных не закрывается своевременно.
Что следует считать нормой?
Процесс закрытия овального окна в норме происходит у малыша в возрасте от 3 месяцев до 2 лет. Но если говорить о вариантах нормы, то такая «дырка» в сердце у ребенка 5 лет тоже не считается аномалией.
Как свидетельствуют данные статистики, примерно у половины детей у 10-25% взрослых людей отмечается незаращение овального окна. Такое состояние не определяется, как порок. В медицине его определяют аббревиатурой МАРС, что расшифровывается, как малая аномалия развития сердца. В таком случае строение сердца отличается от анатомической нормы, однако здоровью эта патология не угрожает.
Исследование, посвященное этому вопросу, ученые провели еще в 1930 году. Была изучена структура 1100 сердец, и в итоге ученые получили такие результаты: у 35% добровольцев овальное окно было открытым, у 6% из них диаметр составлял 7 мм (половина из них дети, которым еще не исполнилось 6 месяцев). Большой диаметр отверстия у взрослых людей ученые зафиксировали в 3% случаев.
Размеры в норме овального окна могут быть разными – в пределах от 3 до 19 мм. Чаще всего этот размер составляет 4,5 мм. Он напрямую зависит от возраста человека, а также от размера его сердца. Но если врач определяет показания к оперативному вмешательству, то учитывается не размер отверстия, а то, насколько оно прикрывается клапаном, и степень компенсации.
Когда такое состояние является патологией?
Открытое овальное окно в сердце у взрослого или у ребенка, как таковое, патологическим состоянием не является. Ведь оно не вызывает нарушения кровотока, а проявляется, только если человек подвергается сильной физической нагрузке, если его беспокоят приступы кашля.
Проблемы у ребенка, и у взрослого пациента наблюдаются в таких случаях:
- Если с возрастом сердце малыша становится больше, а клапан при этом не растет. В таком случае не происходит такого плотного прикрытия овального окна, как это должно быть. Как следствие, кровь может попадать из предсердия в предсердие, вследствие чего нагрузка на них будет увеличиваться.
- Если развиваются болезни или состояния, при которых давление в правом предсердии увеличивается. В итоге дверца клапана приоткрывается в сторону левого предсердия. Такое возможно при болезнях вен нижних конечностей, хронических недугах легких, сочетанной патологии сердца, родах и беременности.
В таких ситуациях врач должен постоянно контролировать состояние больного, чтобы не упустить тот момент, когда компенсированное состояние перейдет в декомпенсированное.
В некоторых случаях эта анатомическая особенность даже облегчает состояние и может продлить человеку жизнь. Подобное отмечается при первичной легочной гипертензии. В таком состоянии кровь находится под давлением в сосудах легких.
Больной при этом страдает от одышки, слабости, кашля, обмороков. Если же овальное окно открыто, то часть крови попадает в левое предсердие из малого круга кровообращения.
Как следствие, разгружаются сосуды легких, и снижается выраженность неприятных симптомов.
Почему овальное окно не закрывается?
В настоящее время существует очень много предположений и теорий по поводу того, почему «дырочка» в сердце у новорожденного не закрывается в нормальные сроки. Однако до сих пор нет четкой информации по этому поводу.
Если не срастается клапан с окружностью овального окна, то врачи определяют такое состояние, как особенность организма.
Это очень часто подтверждает эхокардиография сердца, так как во время этой процедуры подобное обнаруживают очень часто.
Иногда клапан маленький изначально, поэтому он не может полностью закрыть это отверстие. Подобное недоразвитие клапана может быть связано с разными факторами, воздействующие на плод в процессе его формирования:
- прием спиртного и курение в период беременности;
- контакт с вредными токсическими веществами;
- плохая экология;
- хронические стрессы.
Именно поэтому младенцы, у которых овальное отверстие открыто, часто рождаются недоношенными, незрелыми, у них диагностируются разнообразные патологии внутриутробного развития.
Как проявляется эта патология?
Выраженные клинические проявления при такой патологии отсутствуют, а обнаруживают ее наличие, как правило, случайно. В большинстве случаев при таком состоянии последствий и осложнений не отмечается.
Определенные признаки могут проявляться, если такое состояние сочетается с другими болезнями. Это возможно при нарушениях гемодинамики (то есть правильного протока крови по камерам). Подобное происходит при сочетанных пороках сердца, например:
- пороки митрального, трехстворчатого клапанов;
- открытый артериальный проток.
Происходит перегрузка камер сердца, растягивается межпредсердная перегородка. В итоге клапан не выполняет своих функций, отмечается право-левое шунтирование.
Признаки такого состояния у детей
- Такое состояние у малышей может провоцировать частые болезни бронхов и легких. Когда отмечается период нагрузки, то есть когда ребенок плачет, кашляет, физически напрягается, переносит приступ бронхиальной астмы и др., у него становится цианотичным носогубный треугольник, губы синеют. Кстати, иногда именно эта аномалия объясняет и то, почему синеют губы у взрослого человека.
- Малыш с такой патологией может немного отставать в развитии, медленнее расти. Когда ребенок занимается физкультурой, у него проявляется сильная усталость и одышка, неадекватная нагрузкам.
- Отмечаются обмороки, проявляющиеся спонтанно и ничем не объяснимые. Чаще всего такой симптом проявляется у молодых людей с болезнями вен ног.
Признаки у взрослых
- У взрослого человека с возрастом отмечаются признаки гипертензии легких и перегрузка правых отделов сердца. Это обнаруживается в ходе исследования.
- Такие признаки ведут к нарушению ЭКГ: нарушается проводимость по правой ножке пучка Гиса, увеличивается размер правых отделов сердца.
- Если у взрослого человека открыто это отверстие, он более склонен к развитию мигрени, что подтверждает статистика.
- Есть данные о том, что при такой аномалии возрастает вероятность развития инсульта или инфаркта. Состояние, когда из венозной в артериальную систему попадает инородное тело, тромб или часть опухоли, называется парадоксальной эмболией. Когда такие частицы попадают в сосуды сердца, происходит инфаркт миокарда. Когда они оказываются в сосудах почек, происходит инфаркт почки. А при попадании этих элементов в сосуды мозга происходит ишемический инсульт или транзиторная ишемическая атака.
- Также вероятно проявление такого парадоксального симптома, как platypnea-orthodeoxia. При таком состоянии человек страдает от одышки, когда поднимается с кровати. Одышка пропадает, когда он снова принимает лежачее положение.
Как можно определить наличие такой аномалии
В ходе осмотра
При внешнем осмотре определить наличие такой патологии нельзя. Иногда еще в родильном доме врачи подозревают, что у малыша в сердце открыто овальное окно – это происходит, если у новорожденного отмечается диффузный цианоз кожи. Однако этот признак важно дифференцировать с другими заболеваниями.
Эхокардиография сердца
Нередко при проведении УЗИ сердца обнаруживают открытое окно между предсердиями. Желательно проводить эхокардиографию с доплером. Но если размеры окна маленькие, то определить такую патологию с помощью указанной методики не удастся.
С целью обнаружения открытого овального окна проводится чрезпищеводная эхокардиография. В процессе этого исследования можно обнаружить окно, створку, которая его закрывает, определить объем шунтирующейся крови. Это исследование дает возможность проведения дифференциальной диагностики с настоящим пороком сердца.
Также информативным методом является ангиокардиография. Однако этот метод, как и предыдущий, применяется только в условиях специализированных кардиологических клиник.
Можно ли выбирать определенные профессии людям с данной аномалией?
Если у человека диагностирована такая патология, ему не следует практиковать некоторые виды занятий, так как они являются опасными для жизни.
Водолаз
Эта профессия представляет опасность, так как при быстром погружении на внушительную глубину газы в крови становятся пузырьками. Они проникают в артерии сквозь право-левый шунт овального окна. Это может спровоцировать эмболию и, соответственно, летальный исход. Любительским дайвингом таким лицам заниматься тоже не следует.
Другие профессии, связанные с перегрузками
В связи с аналогичной причиной люди с открытым овальным окном не должны выбирать профессию пилота, космонавта, водителя, диспетчера, оператора, машиниста, члена экипажа подводной лодки и др.
Служба в армии
При такой патологии ограничивается призы на службу в армии, так как при повышенных нагрузках усиливается право-левый шунт и вероятность гибели вследствие эмболии. Во время службы в армии солдаты проходят подготовку, связанную с серьезными нагрузками. Поэтому людей с такой патологией относят к группе риска и определяют их в категорию «В» с ограничением годности к службе в армии.
Как лечить такое состояние?
Тактика терапии определяется наличием или отсутствием симптомов.
Если симптомов нет
Лечение не проводится. Практикуется наблюдение терапевтом, кардиологом и педиатром, проведение УЗИ для оценки динамики состояния овального окна.
При условии, что симптоматика не является выраженной, однако есть риск развития инсульта, ишемической атаки, инфаркта, болезней нижних конечностей, следует принимать курсы препаратов, разжижающих кровь — Варфарин, Клопидогрель, Аспирин.
Если симптомы проявляются
Проводится оперативное лечение, чтобы закрыть этот дефект окклюдирующим устройством. Такое лечение практикуется, если отмечен выраженный сброс крови справа налево, если существует повышенный риск парадоксальной эмболии. Также практикуется как профилактика, если открыто овальное окно у водолазов.
Специальное устройство прикрепляется на катетер, после чего его через бедренную вену его вводят в полость сердца. Во время хирургического вмешательства практикуется визуальный рентгенконтроль.
После введения с помощью катетера в овальное окно окклюдера это устройство раскрывается как зонтик и закрывает отверстие.
С помощью такого метода лечения можно значительно улучшить качество жизни людей с этой проблемой.
В настоящее время ученые практикуют и другие методы лечения – например, специальный рассасывающийся пластырь. Он закрепляется на овальное окно, и на протяжении месяца стимулирует естественный процесс заживления дефицита тканей. После этого пластырь рассасывается. Такой метод позитивен тем, что дает возможность избежать воспалительного процесса тканей вокруг окклюдера.
Открытое овальное окно
Открытое овальное окно – неполное закрытие овального отверстия в межпредсердной перегородке, в норме функционирующего в эмбриональный период и зарастающего в первый год жизни ребенка. Открытое овальное окно может проявляться цианозом носогубного треугольника, замедлением физического развития, одышкой и тахикардией, внезапными обмороками, головной болью, частыми ОРВИ и бронхолегочными заболеваниями. Диагностика открытого овального окна включает ЭКГ (в покое и после физической нагрузки), обычную и доплер-ЭхоКГ, рентгенографию, зондирование полостей сердца. При открытом овальном окне может применяться антикоагулянтная терапия, при необходимости — оперативное лечение (эндоваскулярная окклюзия дефекта).
Открытое овальное окно — это врожденное сообщение между правым и левым предсердиями, представляющее собой остаточный элемент овального отверстия сердца плода.
Межпредсердное отверстие с клапаном закладывается внутриутробно и является необходимым условием функционирования сердечно-сосудистой системы в этот период развития.
Благодаря открытому овальному окну часть плацентарной, насыщенной кислородом крови, попадает из правого предсердия в левое, минуя неразвитые, нефункционирующие легкие, и обеспечивает нормальное кровоснабжение шеи и головы плода, развитие головного и спинного мозга.
У здоровых доношенных детей при нормальных условиях развития открытое овальное окно обычно закрывается и перестает действовать уже в первые 12 месяцев после рождения. Но его закрытие происходит у каждого индивидуально: в среднем, к возрасту 1 года овальное окно остается открытым у 40-50% детей.
Наличие открытого овального окна после 1-2 лет жизни ребенка относят к малым аномалиям развития сердца (МАРС — синдрому). У пациентов зрелого возраста открытое овальное окно выявляется примерно в 25-30% случаев.
Достаточно высокая распространенность открытого овального окна определяет актуальность этой проблемы в современной кардиологии.
Открытое овальное окно
Все дети рождаются с открытым овальным окном сердца. После первого самостоятельного вдоха у новорожденного включается и начинает полноценно функционировать легочный круг кровообращения, и необходимость в открытом овальном окне отпадает. Повышение давления крови в левом предсердии по сравнению с правым приводит к прикрытию клапана овального окна.
В большинстве случаев клапан закрывается плотно и полностью зарастает соединительной тканью — открытое овальное окно исчезает.
Иногда отверстие закрывается частично или не зарастает вообще и при определенных условиях (при надсадном кашле, плаче, крике, напряжении передней брюшной стенки) происходит сброс крови из правой предсердной камеры в левую (функционирующее овальное окно).
Причины неполного закрытия овального окна не всегда бывают ясны.
Считается, что к открытому овальному окну могут привести наследственная предрасположенность, недоношенность ребенка, врожденные пороки сердца, соединительнотканная дисплазия, воздействие неблагоприятных факторов внешней среды, курение и употребление алкоголя женщиной во время беременности. В силу генетических особенностей диаметр клапана может быть меньше диаметра овального отверстия, что будет препятствовать его полному закрытию.
Открытое овальное окно может сопутствовать врожденным порокам митрального или трикуспидального клапанов, открытому артериальному протоку.
Факторами риска открытия клапана овального окна могут быть значительные физические нагрузки у спортсменов, занимающихся тяжелой атлетикой, борьбой, атлетической гимнастикой.
Особенно актуальна проблема открытого овального окна у водолазов и дайверов, погружающихся на значительную глубину и имеющих в 5 раз более высокий риск развития кессонной болезни.
У пациентов с тромбофлебитом нижних конечностей или малого таза с эпизодами ТЭЛА в анамнезе сокращение сосудистого русла легких может вызывать повышение давления в правых отделах сердца и возникновение функционирующего открытого овального окна.
Открытое овальное окно располагается на дне овальной ямки на внутренней левой стенке правого предсердия, часто имеет небольшой размер (с булавочную головку) и щелевидную форму.
Размер открытого овального окна составляет в среднем 4,5 мм, но может достигать 19 мм.
Открытое овальное окно, в отличие от дефекта межпредсердной перегородки, имеет клапанное строение, обеспечивающее непостоянство межпредсердного сообщения, возможность сброса крови только в одном направлении (из малого круга кровообращения в большой).
Клиническое значение открытого овального окна неоднозначно. Открытое овальное окно может не вызывать гемодинамических нарушений и не оказывать негативного воздействия на здоровье пациента за счет небольшого размера и наличия клапана, препятствующего шунту крови слева направо. Большинство людей с открытым овальным окном не подозревают об этой аномалии и ведут обычный образ жизни.
Наличие открытого овального окна у больных первичной легочной гипертензией считается прогностически благоприятным в плане продолжительности жизни.
Однако превышение давления в правом предсердии по сравнению с левым при открытом овальном окне приводит к периодическому возникновению право-левого шунта, пропускающего определенный объем крови и приводящего к гипоксемии, преходящим нарушениям мозгового кровообращения (ТИА), развитию угрожающих жизни осложнений: парадоксальной эмболии, ишемического инсульта, инфаркта миокарда, инфаркта почки.
Открытое овальное окно не имеет специфических внешних проявлений, в большинстве случаев протекает латентно, иногда может сопровождаться скудной симптоматикой.
Косвенными признаками открытого овального окна могут являться: резкая бледность или цианоз кожи в области губ и носогубного треугольника при физическом напряжении (плаче, крике, кашле, натуживании, купании ребенка); склонность к частым простудным и воспалительным бронхолегочным заболеваниям; замедление физического развития ребенка (плохой аппетит, недостаточная прибавка в весе), низкая выносливость при физических нагрузках, сочетающаяся с симптомами дыхательной недостаточности (одышкой и тахикардией); внезапные обмороки и симптомы нарушения мозгового кровообращения (особенно у пациентов молодого возраста, при варикозной болезни вен, тромбофлебите нижних конечностей и малого таза).
Пациентов с открытым овальным окном могут беспокоить частые головные боли, мигрень, синдром постуральной гипоксемии — развитие одышки и снижение насыщения артериальной крови кислородом в положении стоя с улучшением состояния при переходе в горизонтальное положение. Осложнения открытого овального окна возникают редко. Для парадоксальной эмболии мозговых сосудов, отягощающей данную аномалию, характерно внезапное развитие неврологической симптоматики и достаточно молодой возраст больного.
Изучение анамнеза и физикальный осмотр пациента часто не позволяют сразу определить наличие открытого овального окна, а могут лишь допустить возможность данной аномалии межпредсердной перегородки (цианоз кожи, обмороки, частые ОРВИ, отставание развития ребенка). Аускультация помогает выявить присутствие сердечных шумов как результат патологического шунта крови из камеры с более высоким давлением в камеру с низким давлением.
Для установления точного диагноза открытого овального окна используются инструментальные исследования и методы визуализации: ЭКГ (в покое и после физической нагрузки), обычная и доплер- ЭхоКГ, рентгенография грудной клетки, зондирование полостей сердца.
При открытом овальном окне на электрокардиограмме появляются изменения, свидетельствующие о повышении нагрузки на правые отделы сердца, особенно на правое предсердие. У лиц старшего возраста с открытым овальным окном могут выявляться рентгенологические признаки увеличения правых камер сердца и повышение объема крови в сосудистом русле легких.
У новорожденных и у детей раннего возраста применяют трансторакальную двухмерную эхокардиографию, позволяющую визуально определить наличие открытого овального окна и его диаметр, получить графическое изображение движений створок клапана во времени, исключить дефект межпредсердной перегородки. Доплер-ЭхоКГ в графическом и цветовом режиме помогает уточнить наличие и размер открытого овального окна, выявить турбулентный поток крови в области овального отверстия, его скорость и примерный объем шунта.
У детей старшего возраста, подростков и взрослых для диагностики открытого овального окна используют более информативную чреспищеводную ЭхоКГ, дополненную пробой с пузырьковым контрастированием и пробой с натуживанием (пробой Вальсальвы). Пузырьковое контрастирование улучшает визуализацию открытого овального окна, позволяет определить его точные размеры, дать оценку патологического шунта крови.
Наиболее информативным, но более агрессивным методом диагностики открытого овального окна является зондирование сердца, которое проводят непосредственно перед оперативным лечением в специализированном кардиохирургическом стационаре.
Обследование на наличие открытого овального окна необходимо пройти пациентам с варикозной болезнью, тромбофлебитом, нарушением мозгового кровообращения, хроническими заболеваниями легких, входящим в группу риска развития парадоксальной эмболии.
При бессимптомном течении открытое овальное окно может считаться вариантом нормы.
Пациентам с открытым овальным окном при наличии эпизода транзиторной ишемической атаки или инсульта в анамнезе для профилактики тромбоэмболических осложнений назначается системная терапия антикоагулянтами и дезагрегантами (варфарином, ацетилсалициловой к-той). Методом контроля антикоагулянтной терапии является международное нормализованное отношение (МНО), которое при открытом овальном окне должно находиться в диапазоне 2-3.
Необходимость устранения открытого овального окна определяется объемом шунтированной крови и его влиянием на работу сердечно-сосудистой системы. При небольшом сбросе крови, отсутствии сопутствующей патологии и осложнений операция не требуется.
При выраженном патологическом сбросе крови из правого предсердия в левое выполняют малотравматичную рентгенэндоваскулярную окклюзию открытого овального окна. Операцию проводят под рентгенологическим и эхокардиоскопическим контролем с помощью специального окклюдера, который, раскрываясь, полностью закупоривает отверстие.
Пациентам с открытым овальным окном рекомендуется регулярное наблюдение у врача-кардиолога и ЭхоКГ контроль. Выполненная эндоваскулярная окклюзия открытого овального окна позволяет пациентам вернуться к обычному ритму жизни без ограничений.
В первые 6 месяцев после оперативного лечения открытого овального окна рекомендован прием антибиотиков для профилактики развития бактериального эндокардита.
Наибольший эффект от эндоваскулярного закрытия открытого овального окна отмечается у больных с платипноэ, имевших выраженный сброс крови справа налево.
Выявлено открытое овальное окно у ребенка или взрослого: причины его появления, диагностика, лечение, важные вопросы пациентов
Если у ребенка старше 2 лет обнаруживается отверстие в межпредсердной перегородке, то это вероятный признак открытого овального окна (ООО). В норме оно функционирует у плода, затем зарастает.
Дети с такой патологией отстают в росте, у них часто возникает цианоз, одышка, головная боль и внезапные потери сознания. Лечение зависит от размеров дефекта.
Используют лекарственные препараты и хирургические методы.
Что представляет собой открытое овальное окно
ООО в период формирования плода необходимо, так как через него плацентарная кровь попадает из правого в левое предсердие, а не в легкие. Таким образом осуществляется кровенаполнение головного, а также спинного мозга. Отверстие расположено в центре перегородки и снабжено клапаном, тормозящим обратное течение крови.
Кровообращение плода
После рождения ООО есть у всех детей. Но после того, как ребенок начинает самостоятельно дышать, необходимость в его существовании исчезает. Более высокое давление в левом предсердии прижимает клапан, и он постепенно прирастает к перегородке.
Если имеется незакрытая часть, или полностью окно не прикрыто, то, при сильном кашле или крике, кровь сбрасывается справа налево. Окно может быть открытым у половины детей после одного года и у четверти взрослых.
Рекомендуем прочитать о классификации врожденных пороков сердца. Вы узнаете о причинах формирования пороков сердца, механизме развития функциональных нарушений, признаках и симптомах ВП, принципах лечения.
А здесь подробнее о врожденном пороке сердца тетраде Фалло.
Причины появления открытого овального окна
Имеется наследственная предрасположенность к формированию ООО. При нарушении строения хромосомы или дефектах в генах клапан по размеру меньше, чем величина отверстия. Также эта патология возникает при неблагоприятных факторах:
- преждевременные роды;
- нарушение строения соединительной ткани;
- врожденные аномалии развития сердца: пороки клапанов и открытый артериальный проток;
- вредные привычки матери: курение, наркотическая зависимость, алкоголизм.
Окно может открыться во время подводного плавания при погружении на большие глубины (дайверы, водолазы), у профессиональных тяжелоатлетов, борцов, при занятии высокоинтенсивными силовыми видами спорта. При тромбозах вен с закупоркой легочной артерии давление в правых отделах сердца повышается, это провоцирует открытие отверстия.
Кровообращение при открытом овальном окне
ООО имеет размер около 5 мм и вид щели. Иногда можно обнаружить отверстие диаметром около 2 см. В отличие от врожденного дефекта перегородки, окно прикрыто клапаном. Поэтому небольшой сброс крови может никак не проявляться, а большинство людей не подозревают о его существовании.
Если давление в системе легочной артерии высокое, то ООО его компенсирует и считается благоприятным признаком для продолжительности жизни. При значительном потоке венозной крови из правого предсердия у пациентов снижается содержание кислорода в тканях, возникают нарушения кровообращения головного мозга, миокарда.
Признаки и симптомы открытого овального окна
Проявления ООО не специфичны, в большинстве случаев не имеют клинической симптоматики, поэтому диагноз ставится с запозданием.
Симптомы у детей
Косвенным свидетельством патологии может быть резкая бледность или синюшный цвет кожи во время плача младенца, крика или купания. Из-за недостаточного поступления кислорода в ткани возникают:
- частые бронхиты, простудные болезни;
- слабый аппетит;
- отставание в наборе массы тела;
- физическое развитие замедлено;
- одышка;
- эпизоды потери сознания.
Признаки ООО у взрослых
Пациентов беспокоит головная боль, приступы мигрени, головокружение. При этом в стоячем положении одышка и сердцебиение усиливаются, а с переходом в горизонтальное – ослабевают. У молодых людей проявляются признаки нарушения кровоснабжения головного мозга, вплоть до инсультов.
Почему открытое овальное окно не закрылось у ребенка
Если по мере роста сердца клапан, перекрывающий овальное окно, не увеличивается, то плотного перекрытия отверстия не происходит. В конечном итоге кровь перетекает из одного предсердия в другое, создавая усиленную нагрузку.
К возникновению патологии могу привести состояния, которые способствуют повышению давления в правом предсердии: заболевания легких, комбинированные пороки сердца, нарушения развития венозной системы.
Опасность, которую таит в себе открытое овальное окно
Незначительные дефекты не представляют угрозы для здоровья, но если при этом у пациента есть другие аномалии клапанного аппарата сердца или развития сосудов, то веноартериальный шунт крови может ухудшить движение крови внутри сердца.
Инфаркт почки
Особенно опасно такое состояние при наличии повышенного тромбообразования в венах нижних конечностей. Микротромбы, попадая в левое предсердие, с артериальной кровью разносятся по всем органам и, под воздействием давления, закупоривают просвет сосудов, вызывая острое нарушение снабжения кровью – ишемию. Это повышает риск тяжелых осложнений:
- инсульта;
- сердечной ишемии различной степени тяжести;
- инфаркта почки.
О том, какую опасность несет ООО для детей и взрослых, диагностике и тактике ведения пациентов, смотрите в этом видео:
Когда закрывается открытое овальное окно в норме
Обычно у новорожденного клапан окна оказывается прижатым повышенным давлением в левом предсердии. Это происходит после полного открытия легких – в течение 3 — 5 часов.
Зарастание отверстия чаще длится от 2 до 11 месяцев. У некоторых детей овальное окно перекрывается только к двум годам. Это считается одним из вариантов нормы.
Если после пяти лет имеется ООО, то самостоятельного закрытия не происходит.
Диагностика открытого овального окна у ребенка
Для того чтобы поставить диагноз, изучают историю появления жалоб и их выраженность, но так как они не имеют характерных особенностей, то подтвердить предположение об ООО можно при помощи инструментальных методов.
Осмотр
Ребенок может отставать в росте, вес снижен, кожа бледная, при плаче или натуживании синеет носогубной треугольник и губы. Обычно при аускультации можно выявить шум из-за перехода крови между полостями сердца: от более высокого давления к низкому.
УЗИ
При исследовании можно выявить отверстие и клапан, который его перекрывает. Определяется объем и направление движения крови, наличие других аномалий сердца и сосудов. Для ООО типичны такие признаки:
- Размер от 2 до 4,5 мм.
- Клапан виден в левом предсердии.
- Окно расположено посредине перегородки.
- Вблизи отверстия стенки тонкие (при дефекте перегородки – утолщенные).
ЭхоКГ
Двухмерная эхокардиограмма показывает диаметр открытого окна и движение клапана, она поможет отличить эту патологию от других пороков сердца. Этот метод помогает выявлять наличие турбулентного потока крови, его объема и скорости. Для диагностики ООО это самый информативный способ.
ЭхоКГ при открытом овальном окне
У детей после 7 лет, подростков и взрослых пациентов используется чреспищеводная ЭхоКГ с пузырьковой пробой. В вену вводится раствор с мелкими пузырьками, пациент вдыхает, затем на несколько секунд натуживается и выдыхает. При этом пузырьки появляются в левом предсердии.
Лечение открытого овального окна у взрослых и детей
Пациентам, у которых повышенный риск образования и отрыва тромбов, проводится медикаментозная терапия для уменьшения свертываемости крови. Используются препараты по типу варфарина, ацетилсалициловой кислоты, кардиомагнила.
Когда можно обойтись без операции
Если у пациента нет симптомов сердечной недостаточности, комбинированных пороков сердца, а сброс крови незначительный, то оперативное лечение не назначается. Такое течение ООО считается физиологическим вариантом.
Хирургическое закрытие овального окна
Чаще всего выбирают методику закупорки отверстия при помощи установки окклюдера через катетер. Такие эндоваскулярные операции проводятся под рентгенологическим и эхокардиографическим контролем. Это вмешательство малотравматичное, поэтому больные через 1 — 2 дня выписываются из отделения.
Виды окклюдеров для эндоваскулярного закрытия ООО
Специальный рассасывающий пластырь
Через катетер, введенный в бедренную артерию, на отверстие накладывается пластырь, способный стимулировать выработку соединительной ткани вокруг ООО. Материал, из которого изготовлена «заплатка», способен со временем рассасываться.
Рекомендуем прочитать об аортальном пороке сердца. Вы узнаете о распространенности заболевания, причинах развития порока, классификации аортальных пороков, симптомах, диагностике, лечении.
А здесь подробнее об открытой чреспищеводной эхокардиографии в диагностике сердечной патологии.
Важные вопросы пациентов
Для тех, кто только услышал диагноз, он может стать шоком. Поэтому возникает множество вопросов.
Можно ли выносить и родить ребенка? Если до беременности женщина чувствовала себя нормально, не было частых обморочных состояний, физические нагрузки не сопровождались бледностью, тяжелой одышкой или перебоями в работе сердца, то на течение беременности ООО не будет иметь влияния. Такие пациентки должны пройти эхокардиографию для уточнения размеров отверстия, после чего будет решен вопрос о проведении кесарево сечения.
Можно ли в армию? Так как воинская служба предполагает тяжелые физические нагрузки, то ООО служит ограничением для призыва в армию.
Если диагноз подтвержден с помощью инструментальной диагностики, то таким призывникам присваивается категория В. Это значит, что в мирное время он зачисляется в запас.
Призыв может быть осуществлен только в условиях военного времени, после получения военно-учетной (гражданской) специальности.
Можно ли заниматься погружениями в водоемы? При погружении под воду на значительную глубину в крови начинают образовываться пузырьки.
Если окно между предсердиями открыто, то они перемещаются в артериальное русло, вызывая закупорку. Это может привести к внезапной смерти. Поэтому работа водолаза, подводника и любительский дайвинг таким людям запрещены.
Можно ли заниматься спортом? При хорошем самочувствии наличие небольшого отверстия не является препятствием к спортивным занятиям. Не рекомендуются виды физическая активность с поднятием тяжестей, задержкой дыхания и интенсивными нагрузками:
- тяжелая и легкая атлетика;
- бокс;
- плавание;
- вольная борьба;
- биатлон;
- большой теннис.
Если имеются нарушения кровообращения, то нельзя принимать участие в соревнованиях, нагрузки должны быть определены кардиологом после проведения функциональных проб.
Можно сделать вывод, что наличие открытого окна не приводит к нарушению самочувствия при небольшом размере и отсутствии чрезмерных физических нагрузок, поэтому лечение не требуется. Если есть большой дефект, то его устраняют при помощи эндоваскулярных методов.