Кишечная непроходимость: симптомы, лечение, операция

Причиной непроходимости может стать запущенное воспаление внутреннего органа, которое протекает в скрытой форме. Лечение кишечной непроходимости практически всегда заканчивается операцией.

Что такое кишечная непроходимость

Это патология, подразумевающая полное или частичное нарушение выхода пищи и жидкости. Провоцирующим фактором являются механические или функциональные причины. От точного «виновника» определяют вид непроходимости (механическая, динамическая). Само заболевание протекает в двух формах – острая и хроническая.

Болезнь имеет несколько видов, таких как:

• паралитическая (расслабление стенок кишечника);
• спастическая (увеличение сокращений и спазмов).

Механическая причина делится на два подтипа, это обтурационный (сдавливание стенок), странгуляционный (сдавливание стенок кишки с нарушением питания сосудов).

Это состояние относится к тяжелым случаям, поскольку смертность в процессе болезни составляет 20%. В медицинской практике хирурги отмечают непроходимость кишечника лишь в 3% эпизодах.

Факторы риска и причины непроходимости

Факторами риска непроходимости кишечника отмечают следующие состояния:

• рана или инфекция в области брюшины;
• оперативное вмешательство на позвоночном столбе;
• кишечная непроходимость, диагностированная ранее;
• применение обезболивающих препаратов;
• воспаление легких;
• сердечный приступ.

Среди причин динамического затора присутствуют такие патологические процессы, как осложнение после операции, острые приступы в ЖКТ (желудочно-кишечный тракт), гинекологические воспаления, панкреатит.

Механическую невозможность движения каловых масс зачастую вызывают опухоли, инородные тела. В некоторых случаях желчные камни и клубки паразитов. Самой распространенной причиной считаются спайки.

Диагностика и симптомы

Основной признак непроходимости – неожиданная и резкая боль, длящаяся несколько минут. При странгуляционном типе болевые приступы могут быть постоянными. Обычно боль затихает на третий день. Радоваться этому не стоит, это лишь сигнал о полной остановке работы кишечника.

• Также присутствует вздутие, перекошенный живот, рвота.
• Помимо всех перечисленных симптомов могут отмечаться специфические признаки, которые может выявить только специалист.
• Важно знать, что при малейшем намеке на непроходимость человеку не рекомендуется делать промывание желудка и клизмы, принимать обезболивающие и слабительные препараты.
• Диагностика проводится комплексно – собирается анамнез, специалист осматривает пациента, оцениваются симптомы, назначаются аппаратные методики.

Чтобы определить уровень жидкости и газа в отделах кишок применяют рентгенографию (в отдельных случаях вводят контрастное вещество). Чаще используется УЗИ, этот вид диагностики позволяет увидеть клиническую картину как при механической, так и при динамической непроходимости. Ирригография противопоказана, но все же применяется в случае патологии в толстой кишке.

Медикаментозное лечение

Терапевтический курс непроходимости механического типа начинается с медикаментозной терапии, в которую входят такие процедуры, как:

• отсасывание содержимого желудка с помощью аппарата;
• клизмы для очищения кишечника;
• внутривенное введение лекарственных растворов.

Положительный эффект устанавливается после оценки общеклинических показателей и данных аппаратных методик. Если исследования показали отсутствие эффекта, решается вопрос о назначении операции. Обычно помощь хирурга нужна после 12 часов медикаментозного лечения, которое не принесло нужных результатов.

В лечение входят клизмы, дренаж желудка, введение лекарств через вену. Эти манипуляции считаются эффективными при динамической непроходимости, а иногда и при механической.

Успешное лечение, это исчезновение вздутия, рвоты и болевых приступов. Совместно с этими перечислениями должно начаться опорожнение кишечника и выход газов. Чтобы зафиксировать улучшение, назначается рентген, показывающий существенные изменения.

Назначаемые препараты

Квинтасоль. Восстанавливает жидкость в организме, попутно выводя из него вредные токсические вещества. Используется внутривенное использование.

Мафусол. Обладает аналогичным действием, что и квинтасоль. Предупреждает интоксикацию организма.

Обычно при легкой степени тяжести непроходимости назначаются бактерицидные препараты (антибиотики). Чаще хирург принимает решение об удалении воспаленного участка.

Оперативное лечение

Задача хирурга – устранить механическую преграду в кишечнике или сформировать окружной путь для пищевых масс.

Если непроходимость возникла в тонкой кишке, необходимо убрать причину патологического процесса с образованием моста между нервами и кровеносными сосудами. При тяжелой патологии возможно удаление части желудка.

При лечении затора в толстой кишке нужно убрать провоцирующий фактор. Если непроходимость возникла у пациента молодого возраста, при своевременном обращении к доктору проводится устранение части ободка кишки за один операционный подход. В других ситуациях оперативное вмешательство выполняется за несколько подходов.

После устранения лишнего воздуха из кишечника, восстанавливается циркуляция крови, приходит в норму мышечный тонус и перистальтику. Совместно с разгрузкой области кишечника делают продувание тонкой кишки.

Перед операцией пациенту вводят антибиотики, которые подготавливают организм к процедуре. Перед хирургическим вмешательством вводят метронидазол.

После того как операция проведена, пациенту назначается терапевтический курс, подразумевающий устранение интоксикации, регулировку расстройств электролитов, стимуляцию работоспособности ЖКТ.

При установленной непроходимости или подозрении на патологию обязательна госпитализация в отделение хирургии. Операция назначается не сразу, если у человека развился перитонит. В этом случае нужна подготовка организма в течение нескольких часов. Остальные ситуации подразумевают медикаментозное лечение с совмещающими диагностиками.

Лечение народными методами

В любом случае тот момент нужно обсудить с лечащим врачом. Если доктор одобрил подобные «лекарства», то их обязательно нужно комбинировать с назначенными медикаментами.

Если речь пошла о народных рецептах, применяющихся при патологии кишечника, то хороший результат дает свекольный напиток, отвар из зверобоя, полыни.

Также при непроходимости полезен сбор из полыни. Нужно взять сухую траву в количестве 50 грамм, добавить 100 гр. бедренца (корень) нарезанного и арники (75 гр.). Отделить три больших ложки сборной травы, залить кипятком (400 гр.). Выдержать 12 часов и отжать через сито. Пить по 100 грамм за полчаса до принятия пищи.

Профилактика

Во избежание опасного состояния, большое внимание нужно уделить профилактическим мерам. Они включают в себя следующие действия:

• выявление и устранение образований в кишечнике;
• лечение инфекционных процессов в области брюшины;
• профилактика спаек;
• ведение здорового образа жизни;
• увеличение движения (гимнастика);
• избавление от глистов (при наличии);
• полноценное и сбалансированное питание.

Прогноз

Неблагоприятный прогноз наблюдается при несвоевременном обращении к специалисту. Также под опасный момент попадают слабые и пожилые люди, пациенты с образованиями в неоперабельной стадии.

Рекомендации

Чтобы избежать возникновения непроходимости, следует:

• правильно питаться;
• своевременно проходить обследование у гастроэнтеролога;
• до конца лечить возникающие инфекционные процессы;
• заниматься физической культурой;
• проводить профилактику очищения кишечника;
• не сдерживать выход газов и кишечника.

Видео на тему: Непроходимость кишечника. Как от нее избавиться?

Лечение кишечной непроходимости: что делать и как лечить? Непроходимость кишечника симптомы и лечение у взрослых

Непроходимость кишечника – это комплекс симптомов, развивающихся на фоне полного или частичного нарушения продвижения пищи по кишечнику. Непроходимость кишечника является грозным состоянием, которое при отсутствии лечения неизбежно осложняется перитонитом, некрозом кишки и приводит к гибели пациента. Поэтому начать лечить такое заболевание нужно как можно раньше.

Причины и виды острой кишечной непроходимости

В зависимости от того, что послужило причиной ее развития, выделяют:

1. Динамическую, или функциональную непроходимость. Она развивается из-за нарушения перистальтики кишечника – его спазма или паралича.
2. Механическую непроходимость кишечника. Она развивается из-за закрытия просвета кишки и невозможности транзита его содержимого. Здесь различают:
   • Странгуляционную непроходимость кишечника, от латинского strangulatio – удушение. Она развивается из-за сдавления кишки или ее брыжейки, в результате которого нарушается кровоснабжение кишечника. Это очень опасное состояние, поскольку может привести к некрозу кишечной стенки.
   • Обтурационная непроходимость кишечника. Развивается из-за закупорки (обтурации) просвета кишки инородными телами (конкременты, паразиты), опухолью или рубцовой деформацией.

По месту развития выделяют толстокишечную и тонкокишечную непроходимость.

В онкологии непроходимость кишечника чаще всего носит обтурационный характер и развивается, как осложнение колоректального рака, когда опухоль перекрывает просвет толстой кишки, как правило, в его терминальных стадиях. Обтурация может развиться и в результате сдавления кишки опухолью другого органа, например, матки или предстательной железы.

Непроходимость тонкого кишечника возникает реже. Как правило, ее причиной является канцероматоз висцеральной брюшины. Первичные опухоли в этом отделе встречаются крайне редко.

Последствия непроходимости кишечника

Развитие непроходимости запускает каскад патологических процессов, которые действуют на организм системно.

При опухолевой обтурации начало, как правило, носит стертый характер из-за неполной окклюзии просвета кишки, но по мере роста опухоли, ситуация усугубляется.

Острая непроходимость, как правило, развивается из-за полной обтурации плотными каловыми массами на суженном опухолью участке кишки.

В первое время после развития непроходимости, отмечается усиление перистальтики кишки. Он как бы хочет преодолеть препятствие. По мере того, как скапливается кишечное содержимое, стенка кишки перерастягивается, возникают водно-электролитные и метаболические нарушения, моторная функция резко ослабевает, а затем и вовсе наступает паралич кишечника.

На втором этапе развиваются нарушения секреторно-резорбтивной деятельности кишечника и нарушения пристеночного пищеварения, блокируется ферментативная активность энтероцитов, поскольку они отторгаются, а регенеративная активность крипт сначала угнетается, а затем и вовсе прекращается.

В таких условиях активируется деятельность кишечных бактерий, и так называемого симбионтного пищеварения. Оно не физиологично и по эффективности уступает нормальному, пристеночному пищеварению. В результате происходит гниение и брожение, а также накопление большого количества продуктов неполного расщепления белков, часть из которых оказывает токсическое действие.

По мере прогрессирования процесса происходит нарушение иммунных механизмов защиты, что приводит к активному размножению анаэробных бактерий, выделяющих экзо- и эндотоксины.

Они действуют на организм системно – нарушают микроциркуляцию тканей, приводят к расстройству ЦНС, нарушают клеточный метаболизм.

Благодаря этим эффектам увеличивается проницаемость кишечной стенки для бактерий, и они могут распространяться в брюшную полость, кровоток и лимфоток, вызывая перитониты и даже сепсис.

Прогрессируют и водно-электролитные нарушения. За счет нарушения работы кишки происходит усиленная фильтрация жидкости, обратно она не всасывается и скапливается в приводящей петле кишечника. В нормальных условиях в сутки в просвет ЖКТ поступает около 10 л жидкости (с учетом пищи, питья, слюны и секретов пищеварительных желез).

Около 8-9 литров должно всасываться обратно, но этого не происходит из-за нарушения реабсорбции. Жидкость скапливается в приводящем отделе кишки, вызывая его расширение. Это, в свою очередь, приводит к рефлекторной рвоте, что еще больше усугубляет обезвоживание.

На этом фоне быстро развиваются электролитные нарушения, которые в конечном итоге приводят к почечной и сердечной недостаточности.

Симптомы кишечной непроходимости

• Боли. Это один из самых первых признаков непроходимости кишечника. Он отмечается абсолютно у всех больных. При опухолевой непроходимости боль возникает внезапно, без видимых причин, и может даже являться одним из первых признаков рака. Она имеет схваткообразный характер. Наибольшая болезненность приходится на момент перистальтических сокращений, после чего она немного утихает на пару минут. Постепенно интенсивность болевых ощущений усиливается и через несколько часов они уже носят нестерпимый характер. Стихают они только на 2-3 сутки, когда уже развивается паралич кишки – «шум в начале, тишина в конце», симптом «могильной тишины», когда вообще нет звуков перистальтики.
• Рвота. Если непроходимость располагается на уровне тонкой кишки или правого отдела толстого кишечника, рвота будет присутствовать на ранних стадиях, как признак рефлекторного раздражения ЖКТ. При непроходимости терминальных отделов, рвоты сначала скорее всего не будет или она будет с большими промежутками. В перерывах больные могут страдать от тошноты, икоты или отрыжки. Если непроходимость кишечника сохраняется, рвота приобретает неукротимый характер, сначала выходит застойное содержимое желудка, а потом и кишечника, вплоть до рвоты каловыми массами. Это плохой признак, поскольку он говорит о том, что рвота является симптомом токсического отека головного мозга, и устранить ее с помощью дренирования ЖКТ невозможно.
• Задержка стула. Этот симптом наблюдается при непроходимости на уровне сигмовидной и прямой кишки. При высокой непроходимости в первое время стул может сохраняться.
• Вздутие живота. Здесь выделяют 4 признака: асимметрия живота, пальпируемая выпуклость кишечника, перистальтические сокращения кишечника, которые можно видеть невооруженным глазом, тимпанический звук при перкуссии.
• Кровянистые или слизистые выделения из прямой кишки. Обычно они возникают при раке терминальных отделов кишечника и связаны с секрецией слизи опухолью, ее распадом или травмированием каловыми массами.

В процессе развертывания клинической картины непроходимости кишечника выделяют три периода:

1. Ранний – до 12 часов. Основным симптомом этого периода является схваткообразные опухоли в животе. Рвота развивается редко и только при обтурации (закупорке) на уровне тонкого кишечника.
2. Промежуточный период – от 12 часов до суток. В это время симптоматика продолжает нарастать и превращается в развернутую картину. Боль становится интенсивной и даже нестерпимой, без схваток, отмечается увеличение живота, рвота, возникают признаки дегидратации.
3. Поздний период – более 24 часов. Состояние больного ухудшается, повышается температура, развивается системный воспалительный ответ, вплоть до перитонита и сепсиса. Нарастает отдышка и сердечная недостаточность.

Диагностика кишечной непроходимости

Заподозрить диагноз кишечная непроходимость можно на основании характерных жалоб пациента. Подтверждение производится с помощью инструметального обследования.

Наиболее простой, быстрый и доступный метод диагностики – это обзорная рентгенография органов брюшной полости. На снимках обнаруживаются характерные признаки:

• Чаша Клойбера – видны расширенные петли кишечника в виде куполов, и в них горизонтальный уровень жидкости. Эта картина напоминает перевернутую вверх дном чашу. Чаш может быть несколько, на снимке они наслаиваются друг на друга.
• Кишечные аркады – возникают из-за раздувания газами петель тонкой кишки, в нижних коленах кишки визуализируется горизонтальный уровень жидкости.
• Складки Керкинга – из-за растяжения тощей кишки на рентгенограммах она приобретает вид растянутой пружины.
• Могут также применяться рентгенологические исследования с контрастированием, например, исследование пассажа бариевой взвеси по ЖКТ, или ирригоскопия. Однако данные методы занимают много времени и затягивают принятие решения о необходимости операции.

Из других методов диагностики применяются:

• Эндоскопическое обследование, например, колоноскопия или ректороманоскопия. Такое исследование помогает определить локализацию новообразования и уровень стеноза в обтурированном сегменте кишечника. В ряде случаев через стенозированный участок удается провести зонд и дренировать приводящий отдел кишки. Колоноскопия не проводится при тяжелом состоянии пациента, наличии симптомов перитонита и угрозе перфорации опухоли.
• КТ. С помощью этого исследования удается визуализировать опухоль, ее размеры и протяженность стеноза (сужения). Кроме того, можно оценить взаимоотношение рака с окружающими тканями и определить наличие метастазов.
• УЗИ. При непроходимости визуализируется увеличение просвета кишечника, скопление в нем воздуха (газов), утолщение стенки кишки за счет воспаления. При развитии системных воспалительных процессов может обнаруживаться свободная жидкость в брюшной полости.

Лечение кишечной непроходимости и первая помощь

Если у пациента подозревают непроходимость кишечника, его немедленно госпитализируют в стационар, поскольку сроки начала лечения напрямую сказываются на прогнозе. Применяются как консервативные, так и хирургические методы.

В рамках консервативной терапии применяются следующие процедуры:

• Декомпрессия кишки. С этой целью может применяться удаление кишечного содержимого выше места обструкции с помощью зондовой аспирации или постановке клизм.
• Коррекция водно-электролитных нарушений, восполнение потери жидкости. С этой целью назначаются инфузии кристаллоидных растворов.
• Купирование боли. Назначаются спазмолитики и анальгетики, например, атропин, платифиллин и др.
• Восполнение потери белка – инфузия белковых препаратов.
• Для профилактики инфекционных осложнений назначаются антибиотики широкого спектра действия.
• Стентирование просвета кишки. С помощью эндоскопа в место непроходимости кишки вводится саморасширяющийся стент. Он раздвигает опухолевые ткани и поддерживает кишку в расправленном состоянии, обеспечивая свободный пассаж ее содержимого. Таким образом, выигрывается время на более тщательную подготовку к плановому вмешательству.

Для онкологических пациентов это особенно актуально, поскольку обширное опухолевое поражение приводит к необходимости наложения колостомы. Установка стента при опухолевой непроходимости дает время для проведения неоадъювантной или периоперационной химиотерапии. Это позволит уменьшить объем опухолевой массы и, возможно, даже провести радикальную операцию.

В других случаях это дает шанс наложить обходные анастомозы. Для пациентов в терминальной стадии колоректального рака, у которых есть высокие риски осложнения хирургического вмешательства и наркоза, стентирование является основным методом лечения непроходимости кишечника.

После проведения процедуры, пациента продолжают наблюдать и к хирургическому лечению прибегают только в случае развития жизнеугрожающих осложнений.

Во всех остальных случаях показана операция, поскольку опухоль будет продолжать расти и рано или поздно возникнет рецидив непроходимости.

При компенсированном состоянии хирургическое вмешательство может быть отложено на срок до 10 дней, при субкомпенсированном его проводят как можно раньше, после стабилизации с больного. А если есть симптомы перитонита, выполняется экстренная операция.

В любом случае, во время хирургического вмешательства по поводу непроходимости кишечника проводят вскрытие брюшной полости (лапаротомию) с ее ревизией. Определяют расположение опухоли, ее взаимоотношение с окружающими тканями, наличие видимых метастазов. Также выполняют оценку жизнеспособности кишечной стенки с целью определения объема резекции.

В идеале выполняется радикальное удаление опухоли посредством резекции пораженного отдела кишки и восстановление непрерывности кишечника посредством наложения анастомоза. К сожалению, при развитии непроходимости на фоне злокачественного процесса, такой объем операции одноэтапно произвести очень сложно и рискованно, поскольку имеются обширные опухолевые поражения.

Как правило, в таких случаях проводятся паллиативные операции:

• Наложение обходного анастомоза вокруг фрагмента кишки с опухолью. Тем самым непроходимый (обтурированный) отдел исключается из пищеварительной цепи.
• Выведение стомы – отдел кишечника, расположенный выше места непроходимости, выводится на переднюю брюшную стенку в виде отверстия. Через него кишечное содержимое будет отводиться в специальный мешок – калоприемник.

Стомирование является калечащей операцией и тяжело переносится пациентами в моральном плане. Но в этой ситуации на первое место выходит спасение жизни пациента.

По возможности, после стабилизации его состояния и устранения последствий кишечной непроходимости проводят дальнейшее лечение, например, химиотерапию, лучевую терапию, и при удовлетворительных результатах проводят реконструктивные вмешательства для восстановления целостности кишки.

Операции при кишечной непроходимости

Кишечной непроходимостью называется состояние, при котором происходит полное или частичное нарушение прохождения содержимого по кишечнику. Соответственно, кишечная непроходимость может быть полной или частичной. Она бывает вызвана разными причинами.

Выделяют следующие разновидности кишечной непроходимости:

В зависимости от причины	Механическая — когда в кишечнике возникает механическое препятствие. Она делится на три вида: o Обтурационная — опухоли кишки, камни, инородные тела, либо сдавление кишечника патологическими образованиями извне. o Странгуляционная — заворот кишечной петли. o Сочетанная — сочетание обтурационной и странгуляционной кишечной непроходимости. Динамическая вызвана частичным или полным параличом стенки кишки. Она бывает паралитической и спастической.
В зависимости от клинического течения
В зависимости от уровня, на котором возникло препятствие	Верхняя — в верхней части тонкой кишки. Нижняя — в нижней части тонкой кишки или в толстой кишке.

В одних случаях восстановить проходимость кишечника можно с помощью консервативных мер, а в других приходится прибегать к хирургическим вмешательствам. Выбор тактики лечения зависит от причины кишечной непроходимости, тяжести и остроты нарушений, прогноза.

Если не устранить кишечную непроходимость, она приведет к опасным для жизни осложнениям: некрозу (омертвению), перфорации (образованию отверстия) стенки кишки, перитониту (воспалению в брюшной полости).

Пациенты с хронической кишечной непроходимостью не могут нормально питаться, у них развивается истощение (кахексия) — это особенно негативно сказывается на состоянии онкологических больных, у них ухудшается прогноз, сокращается выживаемость.

В клинике Медицина 24/7 проводятся все виды операций при острой и хронической кишечной непроходимости, в том числе современные малоинвазивные эндоскопические вмешательства — стентирование кишечника.

Причины кишечной непроходимости

Чаще всего хирургам приходится сталкиваться с кишечной непроходимостью, вызванной злокачественными опухолями и полипами, грыжами, спайками в брюшной полости. Реже встречаются другие причины:

• Дивертикулит — воспаление дивертикула, выпячивания на стенке кишки в виде мешочка.
• Желчные камни, которые «проваливаются» в кишечник.
• Инородные тела.
• Болезнь Крона.
• Паразиты — аскариды.
• Заворот кишечника.
• Инвагинация — состояние, при котором один участок кишки внедряется в другой. У взрослых эта патология возникает редко, она может быть вызвана злокачественными опухолями.

Кишечная непроходимость у онкологических больных

Кишечная непроходимость при онкологических заболеваниях может быть вызвана опухолями, которые находятся в просвете кишки, сдавливают ее извне, прорастают в ее мышечный слой или брыжейку. По статистике, это осложнение встречается у 3–15% онкологических больных. Злокачественные опухоли, которые чаще всего приводят к кишечной непроходимости:

• рак толстой кишки — 25–40%;
• рак яичников — 16–29%;
• рак желудка — 6–19%;
• рак поджелудочной железы — 6–13%;
• рак мочевого пузыря — 3–10%;
• рак матки (эндометрия) — 3–11%;
• среди злокачественных опухолей, расположенных за пределами брюшной полости, чаще всего причинами становятся рак молочной железы (2–3%) и меланома (3%).

Средняя выживаемость среди онкологических пациентов с кишечной непроходимостью составляет от 3 до 8 месяцев, а среди неоперабельных — от 4 до 5 недель.

В случаях с кишечной непроходимостью в онкологии чаще всего речь идет о пациентах с запущенным раком, у которых невозможно радикальное лечение и достижение ремиссии. Таких больных нельзя излечить полностью, но им все еще можно помочь — улучшить самочувствие, продлить жизнь. Нужно как можно быстрее начать лечение, и важной его частью является устранение кишечной непроходимости.

Разновидности хирургических вмешательств при кишечной непроходимости

Зачастую у онкологических больных с кишечной непроходимостью, особенно при поздних стадиях рака, сложно выбрать тактику лечения.

Для принятия оптимального решения в клинике Медицина 24/7 собираются врачебные консилиумы, в которых принимают участие онкологи, хирурги, химиотерапевты, лучевые терапевты и другие специалисты.

Необходимо учитывать стадию онкологического заболевания, количество заблокированных участков кишечника, возраст, общее состояние пациента, сопутствующие заболевания, возможность применения тех или иных видов лечения.

Вы можете обратиться в клинику Медицина 24/7 в любой день, в любое время суток. Наши опытные врачи оценят вашу ситуацию и подберут оптимальные методы лечения, даже если вам отказали в другой клинике. Мы применяем наиболее современные методики на уровне ведущих онкологических клиник мира.

• Отзыв о проведении гемиколэктомии 11 мая 2020 г. Пациент поступил к нам в критическом состоянии. Диагноз — кишечная непроходимость на фоне онкологического заболевания. Болезнь пришла неожиданно. Единственную больницу по месту жительства перепрофилировали для борьбы с коронавирусом. Пациент обращался в платный медицинский центр, но там помочь не смогли. Состояние постепенно ухудшалось. При обращении к нам пациенту оперативно провели хирургическое вмешательство в объёме левосторонней гемиколэктомии. Пациент перенёс операцию хорошо. Период восстановления… читать дальше
• Отзыв пациентки о лечении кишечной непроходимости 23 августа 2019 г. Кишечная непроходимость — серьезная патология, которая нередко развивается при метастатическом поражении кишечника. Патология проявляется такими тяжелыми симптомами, как: рвота, обезвоживание, высокая температура, резкая потеря веса, интоксикация. Пациентка поступила в клинику в состоянии крайнего истощения на фоне кишечной непроходимости. Вес на момент госпитализации снизился до критических 35 кг. По месту жительства… читать дальше
• Уважаемые сотрудники клиники! Позвольте сердечно поблагодарить медицинский персонал за профессиональное отношение, проявленное к моей маме, которая поступила в клинику по серьезной проблеме – непроходимость кишечника. Дело осложнялось тем, что мама страдает онкологическим заболеванием. В данной ситуации врачами и медицинскими сестрами были проявлены главные человеческие качества: чуткость, забота и конечно профессионализм…. читать дальше

Хирургическое устранение кишечной непроходимости

Во время операции удаляют как можно большее количество опухолевой ткани. Зачастую выполняют резекцию пораженного участка с наложением анастомоза — соединением оставшихся концов кишки.

Если анастомоз наложить невозможно, например, из-за риска развития перитонита, то накладывают стому — верхний конец кишки выводят на кожу, чтобы через него отходили каловые массы.

В ряде случаев в дальнейшем можно провести вторую операцию, закрыть стому и восстановить целостность кишки.

При поздних стадиях злокачественных опухолей такие операции носят паллиативный характер: хирург не удаляет рак полностью, его задача — восстановить проходимость кишечника и улучшить состояние пациента.

Такие хирургические вмешательства возможны не у всех пациентов. У некоторых больных они сопровождаются слишком высокими рисками. Основные факторы, ограничивающие показания к хирургическому лечению кишечной непроходимости в онкологии:

• пожилой возраст;
• сильное истощение, кахексия;
• перитонеальный канцероматоз — поражение брюшины раковыми клетками;
• несколько заблокированных участков в кишке;
• асцит (скопление жидкости в брюшной полости), который не получается устранить, или который быстро рецидивирует после лечения;
• метастазы за пределами брюшной полости, которые вызывают симптомы;
• тяжелые сопутствующие заболевания;
• почечная, печеночная недостаточность;
• недавно проводившаяся лучевая терапия органов брюшной полости;
• отсутствие возможности назначить специфическое противоопухолевое лечение.

Оптимальными кандидатами для хирургического лечения кишечной непроходимости в онкологии являются пациенты с ранними стадиями рака, в удовлетворительном состоянии, у которых кишечник заблокирован только в одном месте.

Наложение стомы

Стома — отверстие, которое соединяет просвет внутреннего органа с поверхностью кожи. Кишечные стомы накладывают, чтобы обеспечить отхождение каловых масс, если низкую кишечную непроходимость не удается устранить другими способами.

Различают колостомы — когда отверстие выводят из толстой кишки, и илеостомы — отверстие из подвздошной кишки, конечного отдела тонкой кишки.

Основные показания к проведению стомии кишечника при онкологических заболеваниях:

• если невозможно выполнить хирургическое вмешательство и удалить пораженную опухолью часть кишки;
• если во время операции не удалось соединить концы кишки после резекции — в таких случаях стома может быть временной или постоянной;
• если пришлось удалить всю прямую кишку.

Некоторым пациентам выполняют гастростомию — на поверхность кожи выводят отверстие из желудка. Данный вид паллиативного лечения помогает решить две задачи:

• Вывод содержимого желудка, жидкости и газов. Это помогает облегчить тошноту и рвоту.
• Введение лекарственных препаратов в желудок.

Через стому в желудок вводят трубку, ее наружный конец соединяют со специальным мешком с клапаном.

В современных клиниках такие операции выполняют без разрезов, чрескожным эндоскопическим способом. В желудок вводят фиброэндоскоп, прижимают его конец к брюшной стенке — при этом становится заметно свечение через кожу.

В этом месте делают надрез и создают отверстие с помощью специального острого инструмента — троакара.

Преимущества чрескожной эндоскопической гастростомии в том, что она занимает всего 15–30 минут, ее можно выполнять в состоянии седации («медикаментозного сна» — без общего наркоза), и она может применяться у пациентов, у которых хирургические вмешательства сопряжены с высокими рисками.

Наиболее современный и малоинвазивный способ устранения кишечной непроходимости у онкологических больных — стентирование. Это полностью эндоскопическая процедура, во время нее не нужно делать разрезов и проколов на брюшной стенке.

Во время колоноскопии врач находит заблокированный участок в толстой кишке и устанавливает стент — короткую трубку с сетчатой стенкой из металла или полимерного материала. Стент удерживает просвет кишечника в раскрытом состоянии и восстанавливает его проходимость.

Если непроходимость возникла в месте перехода желудка в двенадцатиперстную кишку, стент устанавливают во время гастроскопии.

Стентирование позволяет эффективно устранять кишечную непроходимость, и большинство пациентов хорошо переносят эту процедуру. Ее можно выполнять с разными целями:

• При операбельном раке для временного восстановления проходимости кишечника. В дальнейшем проводят радикальную операцию, во время которой стент удаляют вместе с опухолью.
• В качестве паллиативной процедуры при поздних стадиях, неоперабельном раке.

В клинике Медицина 24/7 стентирование кишечника выполняют опытные врачи-эндоскописты с применением новейшего эндоскопического оборудования от ведущих производителей. Мы используем современные модели стентов. Наша клиника готова к приему онкологических пациентов в любое время суток, в том числе в экстренном порядке.

Материал подготовлен врачом-онкологом, эндоскопистом, главным хирургом клиники «Медицина 24/7» Рябовым Константином Юрьевичем.

Кишечная непроходимость – причины, симптомы, операция, прогнозы

Кишечная непроходимость — это острое состояние, которое возникает из-за нарушения движения кишечного содержимого. Оно может появиться из-за сниженной моторной функции желудочно-кишечного тракта или вследствие появления механического препятствия.

Чаще кишечную непроходимость диагностируют у мужчин 40-60 лет1, женщины болеют чуть реже. Весной и летом обращений к доктору становится больше из-за повышения количества грубой клетчатки в пище.

Пациенты с кишечной непроходимостью составляют до 5% среди экстренно госпитализированных в хирургическое отделение.

Классификация кишечной непроходимости

По происхождению заболевание может быть врожденным и приобретенным. Врожденная кишечная непроходимость возникает из-за неправильного формирования кишечной трубки.

По функциональным изменениям кишечная непроходимость классифицируется как:

1. Динамическая — вызванная нарушением нормальной моторики:
   • спастическая;
   • паралитическая.
2. Механическая — вызванная препятствием для движения каловых масс:
   • обтурационная — перекрытие просвета кишки извне или изнутри;
   • странгуляционная — вызванная заворотом или ущемлением кишечной петли, с нарушением кровоснабжения пораженного отдела кишки;
   • смешанная (например, при спайках в брюшной полости).

По уровню нахождения препятствия:

• тонкокишечная;
• толстокишечная.

Причины кишечной непроходимости

К развитию кишечной непроходимости предрасполагают некоторые анатомические особенности организма: долихосигма (удлиненная сигмовидная кишка), мегаколон (расширение ободочной или всей толстой кишки). Кроме того, появлению патологии способствуют:

• спайки и новообразования брюшной полости;
• опухоли и инородные тела кишечника;
• желчнокаменная болезнь;
• грыжи передней стенки живота;
• глистные инвазии;
• несбалансированное питание.

Пусковым фактором для кишечной непроходимости может стать:

Одна из частых причин кишечной непроходимости — ущемление грыжи shutterstock.com

• переедание;
• непривычная физическая нагрузка;
• расстройство моторной функции кишечника (спазм, запор);
• резкое повышение внутрибрюшного давления (кашель, поднятие тяжестей, натуживание);
• длительный запор с формированием каловых камней;
• сдавление кишечника опухолью извне, либо рост новообразования в просвет кишки;
• попадание инородного тела.

Кроме того, динамическая кишечная непроходимость может развиться при таких патологиях, как:

• черепно-мозговая травма;
• травма позвоночника;
• ишемический инсульт;
• интоксикации при тяжелой почечной, печеночной недостаточности;
• кетоацидоз при декомпенсированном сахарном диабете;
• перитонит;
• острый инфаркт миокарда;
• острый панкреатит;
• сочетанная травма;
• почечная колика;
• отравление солями тяжелых металлов, никотином;
• кишечные инфекции;
• тромбозы брыжеечных артерий (снабжающих кровью кишечник).

Во всех этих случаях нарушается нормальная нервная регуляция кишечника, что приводит к его параличу и, как следствие, нарушению движения содержимого.

Страдает и функция слизистой оболочки кишки. В норме в просвет кишечника выделяется до 10 литров пищеварительных соков, но большая их часть всасывается обратно. При кишечной непроходимости обратное всасывание жидкого содержимого кишечника нарушается и оно скапливается в просвете кишки. В организме начинает нарастать обезвоживание.

В самой же пораженной кишке повышается давление, начинаются бродильные и гнилостные процессы, провоцирующие повышенное газообразование. Из-за этого сдавливаются сосуды и страдает кровообращение слизистой оболочки, которая становится проницаемой для скопившихся в просвете кишечника токсинов. Собственно, с обезвоживанием и интоксикацией и связаны основные симптомы заболевания.

Симптомы кишечной непроходимости

Проявления кишечной непроходимости можно разбить на 3 стадии.

Начальная фаза. Продолжается от 2 до 12 часов.На этой стадии преобладает внезапно возникшая сильная боль. Если просвет кишечника перекрыт, боли схваткообразные, с интервалом в 2-3 минуты (это связано с прохождением перистальтической волны). При странгуляционной непроходимости боли постоянные, очень сильные, вплоть до развития шока.

По мере развития застоя возникает рвота, сначала съеденной пищей, потом гнилостными массами с каловым запахом. Чем ближе к желудку участок непроходимости, тем раньше начинается рвота.

Также для этого периода характерна задержка стула и газов. При тонкокишечной непроходимости возможны поносы, так как организм рефлекторно пытается освободиться от кишечного содержимого.

Однако отхождение стула не приносит облегчение пациенту.На этом этапе перистальтика кишечника часто усилена, вплоть до того, что видна через стенку живота, а звуки кишечной деятельности слышны на расстоянии.

Температура нормальная или пониженная.

Фаза мнимого благополучия (до 36 часов от начала непроходимости)

В этот период боль из схваткообразной становится постоянной. При этом ее интенсивность снижается, что расценивается пациентами как улучшение. На самом деле в это время начинается омертвение стенки кишки на фоне нарушенного кровообращения. Перистальтика кишечника ослабевает, живот вздувается, часто выглядит асимметрично. Отхождение стула и газов прекращается полностью.

Терминальная стадия или фаза перитонита

Живот резко вздут, крайне болезненный, твердый. Температура повышена до 38-39 градусов. На первый план выходят проявления тяжелой интоксикации и обезвоживания, резко падает артериальное давление, из-за чего нарушается кровоснабжение жизненно важных органов и развивается полиорганная недостаточность (нарушение деятельности сердца, почек, мозга).

Диагностика

Диагностика начинается с данных анамнеза (опроса больного) и его осмотра. Из расспроса можно узнать о перенесенных пациентом операциях на брюшной полости, переедании, наличии рыж и грубой растительной пищи в рационе.

При осмотре заметно вздутие живота: на ранних стадиях часто асимметричное, на поздней — равномерное. Также можно обнаружить ущемленную грыжу. Во время болевой схватки нередко видна перистальтическая волна и вздутые петли кишечника.

Основной метод диагностики кишечной непроходимости — рентгенография брюшной полости. Она позволяет увидеть горизонтальные уровни жидкости в петлях кишечника и скопления воздуха над ними (этот признак называется чаши Клойбера). Также бывают видны растянутые, заполненные воздухом участки кишечника и складки слизистой оболочки.

Рентгенографические признаки кишечной непроходимости: растянутые петли кишечника, чаши Клойбера shutterstock.com

В случаях, когда состояние больного не слишком тяжелое и есть вероятность самопроизвольного разрешения кишечной непроходимости (например, после ручного удаления каловых камней из прямой кишки или в случае так называемого «заворота кишок» для контроля движения каловых масс назначают рентгенографию кишечника с контрастом). Это метод исследования позволяет оценить состояние кишечника в динамике.

При толстокишечной непроходимости может быть назначена колоноскопия. Она позволяет обнаружить острый процесс и при необходимости провести интубацию толстой кишки, восстановив движение ее содержимого. После нормализации общего состояния больного удаление опухоли проходит более благоприятно.

Если по каким-то причинам сделать рентгенографию кишечника нельзя, может быть рекомендовано ультразвуковое исследование брюшной полости. Чтобы оценить общее состояние пациента, назначают клинический и биохимический анализы крови.

Лечение кишечной непроходимости

• Пациента с подозрением на это заболевание нужно немедленно госпитализировать в хирургический стационар.
• Если кишечная непроходимость странгуляционная (например, при ущемлении грыжи), необходима экстренная операция.
• При обтурационной кишечной непроходимости возможна консервативная терапия.
• Она включает:

• аспирацию (отсасывание) желудочного и кишечного содержимого — при динамической непроходимости нормализация давления в кишечнике может способствовать восстановлению нормальной моторики;
• сифонную клизму — позволяет вывести каловые камни, газы и кишечное содержимое;
• внутривенное введение растворов электролитов для коррекции обезвоживания;
• спазмолитики.

1. Если консервативная терапия неэффективна в течение двух часов, рекомендуется операция для восстановления проходимости кишечника.
2. После коррекции острого состояния назначают симптоматическую терапию (обезболивающие и гастропротекторы, способствующие восстановлению слизистой оболочки кишечника).

Прогноз и профилактика кишечной непроходимости

Прогноз заболевания серьезный — смертность составляет около 8%. Многое зависит от сроков госпитализации пациентов. Если на ранних стадиях процесса прогноз в целом благоприятный, то после развития перитонита летальность резко увеличивается.

Профилактика кишечной непроходимости состоит в правильном сбалансированном питании, предупреждении запоров, своевременном лечении грыж брюшной стенки.

 

[1] И.В Маев, Е.А. Войновский, О.Э Луцевич и соавт. Острая кишечная непроходимость (методические рекомендации). Доказательная гастроэнтерология, 2013.

Обращаем ваше внимание! Эта статья не является призывом к самолечению. Она написана и опубликована для повышения уровня знаний читателя о своём здоровье и понимания схемы лечения, прописанной врачом. Если вы обнаружили у себя схожие симптомы, обязательно обратитесь за помощью к доктору. Помните: самолечение может вам навредить.