Асцит брюшной полости: лечение, причины, симптомы, асцит при онкологии

Асцит — патологическое состояние, при котором в брюшной полости скапливается жидкость. Причины его бывают различными. Чаще всего к асциту приводит цирроз печени. Так же он возникает как осложнение онкологических заболеваний, при этом ухудшается состояние больного, снижается эффективность лечения.

Некоторые цифры и факты:

• На ранних стадиях онкологических заболеваний умеренный асцит развивается примерно у 15–50% пациентов;
• Тяжелый асцит развивается примерно у 7–15% онкологических больных;
• При асците в брюшной полости может скапливаться до 5–10 литров жидкости, в тяжелых случаях — до 20 литров.

При каких видах рака может развиваться асцит?

Чаще всего асцит развивается при следующих онкологических заболеваниях:

• рак яичников;
• рак печени;
• рак поджелудочной железы;
• рак желудка и кишечника;
• рак матки;
• рак молочной железы;
• неходжкинские лимфомы, лимфома Беркитта.

Почему рак приводит к скоплению жидкости в брюшной полости?

При раке печени причины асцита те же, что при циррозе (собственно, рак печени в большинстве случаев и развивается на фоне цирроза): нарушение оттока крови, повышение давления и застой в венах, нарушение синтеза альбумина и снижение онкотического давления крови.

При злокачественных опухолях других органов (желудка, кишечника, матки, яичников) асцит возникает из-за поражения раковыми клетками брюшины. Из-за этого нарушается всасывание жидкости. Если опухолевые клетки поражают лимфатические узлы, асцит может возникать из-за нарушения оттока лимфы.

Проявления асцита при онкологических заболеваниях

Если в брюшной полости скапливается небольшое количество жидкости (100–400 мл), симптомы отсутствуют. В таких случаях асцит обнаруживают зачастую случайно во время УЗИ или КТ органов брюшной полости.

Постепенно, по мере нарастания асцита, живот увеличивается в объеме. Пациент чувствует тяжесть в животе, ноющие боли. За счет задержки жидкости увеличивается масса тела.

Происходит сдавление внутренних органов, возникают такие симптомы асцита брюшной полости, как тошнота и рвота, отрыжка, расстройство стула и мочеиспускания. Изменяется внешний вид пупка: он выбухает, как во время беременности.

Больной чувствует слабость, постоянную усталость, снижается аппетит.

К каким осложнениям приводит асцит?

При выраженном, длительно существующем асците жидкость скапливается в плевральной полости, развивается гидроторакс. Это приводит к еще большему расстройству дыхания, тяжелой одышке.

*По аналогии с брюшной полостью, в грудной клетке находится тонкая оболочка из соединительной ткани — плевра, париетальный листок которой выстилает стенки, висцеральный покрывает легкие.

При портальной гипертензии микроорганизмы из кишечника могут проникать в асцитическую жидкость. Развивается спонтанный бактериальный перитонит. Ситуация усугубляется тем, что в асцитической жидкости мало антител, поэтому иммунный ответ слабый.

Редкое, но очень тяжелое осложнение асцита — гепаторенальный синдром. При этом цирроз и печеночная недостаточность приводят к серьезному нарушению функции почек, вплоть до тяжелой почечной недостаточности.

Пациенты с гепаторенальным синдромом в среднем живут от 2 недель до 3 месяцев. Причины этого состояния до конца не известны.

Считается, что кровоток в почках нарушается из-за чрезмерного применения мочегонных средств, внутривенных контрастов во время рентгенографии и компьютерной томографии, некоторых лекарственных препаратов.

Методы диагностики

Внешние признаки асцита становятся хорошо заметны, когда количество жидкости в брюшной полости достигает 0,5–1 литра. Живот при этом заметно увеличен. Когда пациент стоит, он выглядит отвисшим, в положении лежа — распластан, боковые его части выступают. Врачи называют такую картину образно «животом лягушки».

Если во время осмотра врач обнаруживает у пациента признаки асцита, он может назначить следующие методы диагностики:

• УЗИ, КТ и МРТ помогают диагностировать асцит и оценить количество жидкости в брюшной полости, состояние внутренних органов, обнаружить злокачественную опухоль, оценить количество, размеры, локализацию патологических очагов, степень прорастания опухоли в различные органы и ткани;
• Биохимический анализ крови помогает оценить функцию печени, почек, определить уровни электролитов, степень снижения количества белка;
• Исследование свертываемости крови помогает выявить нарушения, связанные с расстройством функции печени (печень синтезирует некоторые факторы свертывания);
• Диагностический лапароцентез — процедура, во время которой проводят пункцию брюшной полости под контролем УЗИ и получают небольшое (примерно столовую ложку) количество асцитической жидкости. В ней исследуют уровни лейкоцитов и эритроцитов, общего белка и альбумина, глюкозы, амилазы. Проводят анализы на присутствие микроорганизмов, цитологическое исследование на предмет наличия опухолевых клеток.

Лечение асцита в онкологии

Лечение асцита у онкологических больных — сложная задача. От правильного подхода к ее решению зависит качество и продолжительность жизни пациента, эффективность противоопухолевой терапии. В идеале нужна клиника, которая специализируется на лечении асцита у онкобольных.

Консервативное лечение

Такая терапия помогает выводить до 1 литра жидкости в сутки. Она существенно улучшает состояние примерно у 65% пациентов. Но применять ее можно только при умеренном асците. Многие пациенты на поздних стадиях рака плохо переносят ограничение жидкости и соли. Поэтому консервативная терапия не рассматривается как основной метод лечения асцита при онкологии.

Лапароцентез

Лапароцентез — процедура, во время которой в брюшную полость под контролем УЗИ вводят троакар — специальный инструмент в виде трубки с острыми краями (напоминает иглу, только толще) и выводят жидкость.

Лапароцентез проводят под местной анестезией в стерильных условиях, во время процедуры пациент сидит или лежит. Троакар вводят по средней лини живота или по линии, которая соединяет пупок с подвздошной костью.

Во время процедуры из брюшной полости можно безопасно вывести до 5–6 литров жидкости.

После лапароцентеза врач может установить в брюшную полость перитонеальный катетер — трубку, соединенную с резервуаром для оттока асцитической жидкости. При выраженном асците катетер может быть оставлен на несколько дней.

Возможные осложнения во время и после лапароцентеза:

• Падение артериального давления при выведении большого количества жидкости. Для того чтобы этого не произошло, асцитическую жидкость выводят медленно, постоянно контролируют пульс и артериальное давление пациента;
• Белковая недостаточность из-за потери большого количества альбуминов вместе с асцитической жидкостью. Для борьбы с белковым дефицитом внутривенно вводят альбумин;
• Боль. При необходимости после лапароцентеза назначают обезболивающие препараты.
• Жидкость, которая остается после процедуры в некоторых отделах брюшной полости. Для того чтобы вывести всю жидкость, врач может установить более одного перитонеального катетера в разных местах.
• Перитонит в результате проникновения микроорганизмов в брюшную полость. Редкое осложнение. Для его профилактики и лечения назначают антибактериальные препараты, может потребоваться хирургическое вмешательство.
• Нарушение оттока жидкости по перитонеальному катетеру. Чаще всего возникает из-за того, что конец катетера «присосался» к стенке брюшной полости или внутренним органам. Зачастую, чтобы справиться с этой проблемой, достаточно изменить положение тела. Если это не помогает, может потребоваться замена катетера.
• Выделение жидкости после удаления катетера. Для ее сбора на 1–2 дня на место пункции накладывают специальный резервуар.
• Сращение сальника (части брюшины) или участка кишки с брюшной стенкой возникает при повторных пункциях. Если это приводит к значительному нарушению работы кишки, может потребоваться хирургическое рассечение спаек.

Внутрибрюшинная химиотерапия

Некоторым пациентам назначают внутрибрюшинную химиотерапию — химиопрепарат вводят в высоких дозах в брюшную полость, иногда предварительно нагрев его до 41 градуса (такую химиотерапию называют гипертермической). Это помогает уменьшить асцит. Проводят системную химиотерапию.

Один из новых препаратов для лечения асцита у онкологических больных — моноклональное антитело Катумаксомаб. Его также вводят внутрибрюшинно. Катумаксомаб взаимодействует с рецепторами опухолевых и иммунных клеток и индуцирует иммунную реакцию. Но препарат действует лишь на раковые клетки, обладающие определенными молекулярно-генетическими характеристиками.

Хирургическое лечение

Некоторым пациентам показана оментогепатофренопексия. Во время этой операции сальник подшивают к печени или диафрагме. Благодаря возникновению такого контакта улучшается всасывание асцитической жидкости.

В качестве паллиативного хирургического вмешательства прибегают к перитонеовенозному шунтированию. В брюшную полость устанавливают катетер, который соединяет ее с венозной системой. Катетер оснащен клапаном — он открывается, когда давление в брюшной полости превышает центральное венозное давление. При этом происходит сброс жидкости в вены.

Деперитонизация стенок брюшной полости — вмешательство, во время которого хирург удаляет участки брюшины, тем самым создавая дополнительные пути для оттока асцитической жидкости.

Применяются и другие виды хирургического лечения.

Прогноз при асците у онкологических больных

Обычно асцит возникает на поздних стадиях рака, ухудшает прогноз для онкологического пациента. При злокачественных опухолях, осложнившихся асцитом, отмечается низкая выживаемость.

Паллиативное лечение помогает улучшить качество жизни, несколько увеличить ее продолжительность.

Врач должен тщательно оценить состояние пациента, выбрать оптимальные методы лечения, исходя из их потенциальной эффективности и рисков.

Цены

В Европейской клинике действует специальное предложение на дренирование асцита в условиях дневного стационара — 50000 руб.

В цену включено:

• Осмотр и консультация хирурга-онколога.
• Общий анализ крови, биохимический анализ крови, ЭКГ.
• УЗИ органов брюшной полости с определением уровня свободной жидкости
• Проведение лапароцентеза с УЗИ навигацией.
• Комплексная медикаментозная терапия, направленная на восстановление водно-электролитного баланса.

Удаление жидкости из брюшной полости проводится с применением наиболее современных методик, передового опыта российских и зарубежных врачей. Мы специализируемся на лечении рака и знаем, что можно сделать.

Асцит (водянка брюшной полости), лечение, симптомы, откачивание жидкости

Асцит (скопление жидкости в брюшной полости) определяют у 50% больных на ранних стадиях онкологических заболеваний и почти у всех пациентов, у которых раковый процесс находится на последней стадии.

Клиника онкологии Юсуповской больницы оснащена новейшей диагностической аппаратурой ведущих мировых производителей, с помощью которой онкологи выявляют ранние стадии онкологической патологии.

Химиотерапевты, радиологи, онкологи проводят лечение пациентов с асцитом в соответствии с международными стандартами оказания медицинской помощи.

В то же время врачи индивидуально подходят к выбору метода лечения каждого пациента.

Причины развития 

Асцит является грозным осложнением рака желудка и толстой кишки, колоректального рака, злокачественных опухолей поджелудочной железы, онкологической патологии молочных желез, яичников и матки.

При накоплении в брюшной полости большого объёма жидкости повышается внутрибрюшное давление, диафрагма смещается в грудную полость. Это приводит к нарушению работы сердца, лёгких.

Происходит нарушение кровообращения по сосудам.

При наличии асцита организм пациента теряет большое количество белка. Нарушается обмен веществ, развивается сердечная недостаточность и другие расстройства равновесия внутренней среды организма, которые ухудшают течение основного заболевания.

В брюшной полости здорового человека всегда есть небольшое количество жидкости. Она предотвращает склеивание между собой листков брюшины. Выработанная внутрибрюшная жидкость обратно всасывается брюшиной.

При развитии онкологических заболеваний происходит нарушение нормального функционирования организма. Происходит сбой секреторной, резорбтивной и барьерной функции листков брюшины. При этом может наблюдаться либо избыточная продукция жидкости, либо нарушение процессов ее всасывания. В результате в брюшной полости накапливается большой объём экссудата. Он может достигать двадцати литров.

Основная причина поражения брюшины злокачественными клетками – её тесное соприкосновение с органами, которые поражены раковой опухолью. Асцит при наличии онкологической патологии развивается под воздействием следующих факторов:

• Большого скопления в брюшине кровеносных и лимфатических сосудов, по которым распространяются раковые клетки;
• Плотного прилегания складок брюшины друг к другу, которое способствует стремительному распространению злокачественных клеток на прилегающие ткани;
• Прорастания раковой опухоли сквозь ткани брюшины;
• Переноса атипичных клеток на ткани брюшины в ходе выполнения оперативного вмешательства.

Причиной асцита может быть химиотерапия. Скопление жидкости в брюшине происходит вследствие раковой интоксикации.

Если печень поражается первичной раковой опухолью, метастазами злокачественных клеток из новообразований иной локализации, нарушается отток крови по её венозной системе, развивается портальная гипертензия – повышение давления внутри воротной вены. Просвет венозных сосудов увеличивается, из них пропотевает плазма и накапливается в брюшной полости.

Причиной асцита может быть канцероматоз брюшины. При наличии раковой опухоли органов брюшной полости на париетальном и висцеральном листах брюшины оседают атипичные клетки.

Они блокируют резорбтивную функцию, в результате чего лимфатические сосуды плохо справляются с предназначенной нагрузкой, происходит нарушение оттока лимфы. Свободная жидкость постепенно накапливается в брюшной полости.

Таков механизм развития канцероматозного асцита.

Записаться на приём

Стадии тяжести 

Выделяют три стадии водянки брюшной полости в зависимости от количества скопившейся жидкости:

1. Начальная стадия – в брюшной полости скапливается до полутора литров жидкости;
2. Умеренный асцит – проявляется увеличением размеров живота, отёками нижних конечностей. Пациента беспокоит выраженная одышка, тяжесть в животе, изжога, запоры;
3. Тяжёлая водянка – в брюшной полости скапливается от 5 до 20 литров жидкости. Кожа на животе натягивается, становится гладкой. У пациентов возникают перебои в работе сердца, развивается дыхательная недостаточность. При инфицировании жидкости развивается асцит-перитонит (воспаление листков брюшины).

Симптомы

Основное проявление асцита – значительное увеличение размеров и патологическое вздутие живота. Признаки водянки брюшной полости могут нарастать стремительно или в течение нескольких месяцев. Асцит проявляется следующими клиническими симптомами:

• Чувством распирания в брюшной полости;
• Болевыми ощущениями в области живота и таза;
• Повышенным газообразованием (метеоризмом);
• Отрыжкой;
• Изжогой;
• Нарушением пищеварения.

Визуально у больного увеличивается живот, в горизонтальном положении он свисает и начинает «расплываться» по бокам. Пупок постепенно все более выпячивается, а на растянутых кожных покровах просматриваются кровеносные сосуды. По мере развития асцита пациенту становится тяжело наклоняться, появляется одышка.

Врачи клиники онкологии проводят оценку клинических проявлений заболевания и проводят дифференциальную диагностику рака с другими болезнями, проявлением которых является асцит.

Диагностика 

Асцит врачи выявляют во время осмотра пациента. Онкологи Юсуповской больницы проводят комплексное обследование пациентов, которое позволяет выявить причину скопления жидкости в брюшной полости. Один из наиболее достоверных методов диагностики – ультразвуковое исследование. Во время процедуры врач не только чётко видит жидкость, но и высчитывает её объем.

При асците онкологи обязательно выполняют лапароцентез. После прокола передней брюшной стенки врач аспирирует жидкость из брюшной полости и отправляет в лабораторию для исследования. С помощью компьютерной томографии рентгенологии определяют наличие злокачественных новообразований в печени, которые вызывают портальную гипертензию.

Магнитно-резонансная томография дает возможность определить количество скопившейся жидкости и ее локализацию.

Лечение 

Медикаментозная терапия асцита не проводится из-за низкой эффективности. Антагонисты альдостерона и диуретики нормализуют водно-солевой обмен и предотвращают избыточную секрецию перитонеальной жидкости. Онкологи Юсуповской больницы на поздних стадиях онкологического заболевания пациентам с асцитом предлагают выполнить паллиативную операцию:

• Оментогепатофренопексию;
• Деперитонизацию;
• Установку перитонеовенозного шунта.

Врачи клиники онкологии при асците проводят традиционную или внутриполостную химиотерапию – после удаления жидкости в брюшную полость вводят химиопрепарат. Для удаления жидкости выполняют лапароцентез. Процедуру не проводят при наличии следующих противопоказаний:

• Спаечного процесса внутри брюшной полости;
• Выраженного метеоризма;
• Перфорации стенок кишечника;
• Гнойных инфекционных процессов.

Лапароцентез назначают в случаях, когда прием диуретиков не приводит к положительному результату. Также процедура показана при резистентном асците.

Лапароцентез проводится в несколько этапов с применением местной анестезии:

• пациент находится в положении сидя, доктор обрабатывает место последующего прокола антисептиком и вводит обезболивающие препараты;
• по белой линии живота выполняют разрез брюшной стенки на расстоянии 2-3 сантиметра ниже пупка;
• сам прокол производят при помощи троакара вращательными движениями. К троакару присоединяют специальную гибкую трубку, по которой избыточная жидкость выводится из организма. Откачивание жидкости проводится достаточно медленно, врач постоянно наблюдает за состоянием пациента. По мере выведения экссудата медсестра стягивает живот больного при помощи простыни с целью медленного снижения давления в брюшной полости;
• после завершения откачивания жидкости на рану накладывают стерильную повязку.

Методом лапароцентеза можно вывести из организма больного до 10-ти литров жидкости. При этом может потребоваться введение альбуминов и других препаратов, чтобы предотвратить развитие почечной недостаточности.

При необходимости в брюшной полости могут быть установлены временные катетеры, по которым постепенно будет выводиться избыточная жидкость. Следует учесть, что применение катетеров может привести к снижению артериального давления и образованию спаек.

Выделяют также противопоказания к проведению лапароцентеза. Среди них:

• выраженный метеоризм;
• спаечная болезнь органов брюшной полости;
• этап восстановления после проведения операции на вентральной грыже.

Мочегонные средства назначают пациентам с развивающимся асцитом при раковых заболеваниях длительным курсом. Эффективность оказывают такие препараты, как «Фуросемид», «Диакарб» и «Верошпирон».

При приеме мочегонных средств в обязательном порядке назначают также препараты, содержащие калий. В противном случае высока вероятность развития нарушений водно-электролитного обмена.

Диетическое питание прежде всего подразумевает уменьшение количества потребляемой соли, задерживающей жидкость в организме. Также важно ограничить количество употребляемой жидкости. Рекомендуется включать в рацион больше продуктов, содержащих калий.

Пациентам после удаления жидкости из брюшной полости обеспечивают сбалансированное и калорийное питание. Это позволяет обеспечить потребность организма в белках, углеводах, витаминах и минералах. Потребление жиров сокращают. 

Асцит неракового происхождения

Асцит – следствие различных нарушений, которые происходят в организме. Тактика лечения зависит от патологического процесса, который вызвал скопление жидкости в брюшной полости:

• Для лечения острой сердечной недостаточности кардиологи Юсуповской больницы назначают пациентам метаболики, бета-блокаторы, ингибиторы АПФ;
• При инфекционных и токсических поражениях печени проводят терапию гепатопротекторами;
• Если асцит развился по причине низкого уровня белка в крови, проводят инфузии альбумина;
• Асцит, развившийся вследствие туберкулёза брюшины, лечат противотуберкулёзными препаратами.

Для выведения жидкости из организма пациентам с асцитом назначают мочегонные препараты. Основной метод устранения асцита – удаление скопившейся жидкости посредством прокола брюшной стенки с последующей установкой дренажа.

При устойчивом асците проводят реинфузию перитонеальной жидкости после её фильтрации. Перитонеовенозный шунт при асците брюшной полости обеспечивает поступление жидкости в общий кровоток.

Для этого хирурги формируют конструкцию с клапаном, при помощи которой жидкость из брюшной полости во время вдоха поступает в систему верхней полой вены.

Оментогепатофренопексию при асците брюшной полости выполняют с целью снижения давления в венозной системе. Хирург подшивает сальник к диафрагме и печени.

После чего во время дыхательных движений вены разгружаются от крови. В итоге уменьшается выход жидкости через стенку сосудов в брюшную полость.

В результате деперитонизации (иссечения участков брюшины) создаются дополнительные пути оттока для перитонеальной жидкости.

Прогноз 

Асцит при онкологическом заболевании в разы ухудшает общее самочувствие больного. Как правило, такое осложнение возникает на поздних стадиях онкологии, при которых прогноз выживаемости зависит от характера самой опухоли и ее распространенности по организму.

Продолжительность жизни при асците зависит от следующих факторов:

• Функционирования почек и печени;
• Деятельности сердечно-сосудистой системы;
• Эффективности проводимой терапии основного заболевания.

Развитие асцита может предотвратить опытный врач, наблюдающий пациента. Врачи Юсуповской больницы имеют огромный опыт борьбы с различного рода онкологическими заболеваниями. Квалификация медицинского персонала и новейшее оборудование позволяют провести точную диагностику и качественное, эффективное лечение согласно европейским стандартам.

Преимущества лечения асцита в Юсуповской больнице

Часто лечение асцита, вызванного раком, проводится в неспециализированных клиниках, где нет соответствующих условий и оборудования, не учитываются особенности онкологических больных.

Цель Юсуповской больницы — предоставить каждому пациенту максимально квалифицированную, эффективную помощь:

• Мы используем современные схемы лечения, применяем передовые наработки зарубежных коллег.
• В клинике имеется все необходимое оборудование для проведения сложных вмешательств.
• Лапароцентез и другие вмешательства проводятся в условиях стационара. Строго соблюдаются правила асептики и антисептики. После процедуры больной находится под наблюдением врача.
• В Юсуповской больнице онкологический пациент с асцитом может получить консультацию онколога, рекомендации по коррекции лечения основного заболевания.

Наши усилия постоянно направлены на повышение эффективности лечения, улучшение качества жизни и прогнозов для каждого пациента.

Для того чтобы увеличить продолжительность и улучшить качество жизни пациента с асцитом, который развился вследствие онкологической патологии, обращайтесь к онкологам Юсуповской больницы. Врачи клиники онкологии проводят терапию, направленную на устранение причины накопления избыточного количества жидкости в брюшной полости, проводят симптоматическое лечение.

Записаться на приём

Жидкость в брюшной полости

Патологическое скопление жидкости в брюшной полости называется асцитом. Это состояние может развиваться как осложнение различных заболеваний, в том числе онкологических.

Злокачественный асцит вызывает мучительные симптомы, нарушает работу внутренних органов, ухудшает прогноз. Онкобольные с таким осложнением нуждаются в немедленном лечении в условиях специализированного онкологического стационара.

В клинике Медицина 24/7 есть высококвалифицированные врачи, обладающие большим опытом лечения злокачественного асцита.

Причины появления жидкости в брюшной полости

Брюшная полость — щелевидное пространство внутри живота, которое находится между двумя листками брюшины, тонкой серозной оболочки из соединительной ткани:

• висцеральный листок покрывает снаружи кишечник и другие внутренние органы;
• париетальный листок выстилает изнутри стенки брюшной полости.

В норме в брюшной полости содержится минимальное количество жидкости. У мужчин свободной жидкости зачастую нет вообще, а у женщин ее объем может достигать 20 мл, в зависимости от фазы менструального цикла.

Накопление жидкости в брюшной полости может происходить при разных заболеваниях, но механизмы всегда примерно одни и те же:

• Повышение давления крови в воротной вене, по которой кровь от кишечника оттекает к печени.
• Задержка жидкости и натрия в почках.
• Снижение в крови уровня альбумина — белка, который обеспечивает онкотическое давление и удерживает жидкость. Он производится в печени.
• Поражение брюшины опухолевым или инфекционным процессом. При этом нарушается всасывание жидкости.
• Нарушение оттока лимфы.

Примерно в 80% случаев причиной скопления жидкости в животе становится цирроз — поражение печени, при котором нормальная ткань органа погибает и замещается фиброзной. В 10% случаев встречается злокачественный асцит, вызванный онкологическими заболеваниями.

Другие возможные причины: сердечная недостаточность, болезни поджелудочной железы, поражения лимфатического протока — крупного лимфатического сосуда, который несет лимфу в венозное русло, туберкулез, заболевания почек, системная красная волчанка, патологии кишечника, при которых нарушается усвоение белка, тромбоз воротной вены, гипотиреоз (недостаточная функция щитовидной железы), перитонит, вызванный хламидиями, синдром Бадда-Киари (нарушение оттока венозной крови от печени), синдром Мейгса (доброкачественные опухоли матки и яичника, при которых скапливается жидкость в серозных полостях), филяриоз — редкое паразитарное заболевание, при котором нарушается работа лимфатической системы и развивается слоновость.

У некоторых пациентов, которые находятся на гемодиализе, развивается идиопатический асцит.

Асцит в онкологии

В онкологии скопление жидкости в брюшной полости может развиваться при раке яичников, молочной железы, кишечника, желудка, поджелудочной железы, легких, печени, матки, мезотелиомы брюшины.

Формирование асцита у онкологических больных — сложный процесс, в котором принимают участие многие факторы:

• Канцероматоз брюшины — состояние, при котором по ее поверхности распространяются раковые клетки. Они вызывают раздражение брюшины, заставляют ее вырабатывать больше жидкости. При этом всасывание жидкости нарушается. У 52–54% больных со злокачественными новообразованиями брюшной полости и канцероматозом брюшины именно проявления асцита становятся первыми симптомами заболевания.
• Увеличение проницаемости сосудов. За счет этого в брюшную полость проникают белки, а вслед за ними устремляется жидкость.
• Поражение лимфатических узлов, из-за которого нарушается отток лимфы.
• Поражение печени первичной злокачественной опухолью или, чаще, метастазами. При этом повышается давление крови в воротной вене. Если ткань печени разрушена очень сильно, она перестает вырабатывать необходимое количество белка, снижается онкотическое давление крови, и жидкость устремляется в полости тела.

Асцит у онкологических больных — опасное осложнение, оно сильно ухудшает прогноз. Лечением этого состояния должны заниматься врачи, имеющие соответствующий опыт, в клинике, которая специализируется на работе с онкологическими больными. В клинике Медицина 24/7 применяются все доступные эффективные методы лечения злокачественного асцита.

Клиническая картина зависит от объема жидкости, которая скапливается в брюшной полости:

• При легком асците жидкости меньше 500 мл. Ее можно обнаружить лишь с помощью УЗИ, пациент не испытывает симптомов.
• При асците средней степени тяжести жидкости более 500 мл, признаки ее наличия уже можно обнаружить во время врачебного осмотра. Пациент испытывает некоторые симптомы.
• При тяжелом асците жидкость скапливается в больших объемах, появляются выраженные симптомы, живот становится очень большим, напряженным, может сформироваться пупочная грыжа.

Обычно первым симптомом скопления жидкости в брюшной полости становится увеличение живота. Пациент начинает замечать, что одежда стала более тесной, приходится использовать ремень для брюк большего размера. Затем присоединяются неприятные ощущения, дискомфорт, боли в животе.

По мере того как объем жидкости увеличивается, она сдавливает внутренние органы, нарушает их работу. Может беспокоить тошнота, тяжесть в животе после приема пищи, запоры, пропадает аппетит.

Из-за ограничения движений диафрагмы возникает одышка. Появляются отеки на ногах, нижней части тела.

Характерный признак — «голова медузы», на животе появляется заметный рисунок из вен, которые расходятся во все стороны от пупка.

Первый метод диагностики скопления жидкости в животе — УЗИ. Во время исследования можно увидеть жидкость, оценить ее количество. Проводят компьютерную томографию, анализы крови для оценки функции печени и почек. В случае со злокачественным асцитом назначают обследование, которое помогает обнаружить злокачественную опухоль, оценить ее стадию.

Уже после того как жидкость удалена из брюшной полости, ее также исследуют:

• Сывороточно-асцитический альбуминовый градиент (СААГ) — показатель, который демонстрирует разницу между содержанием белка-альбумина в плазме крови и асцитической жидкости, помогает судить о причинах ее скопления в брюшной полости.
• Цитологический анализ помогает обнаружить в асцитической жидкости раковые клетки.

Злокачественный асцит бывает непросто отличить от скопления жидкости, вызванного другими причинами.

Иногда жидкость в животе становится единственным проявлением рака, многие онкологические больные страдают сопутствующими заболеваниями, которые также могут привести к асциту.

В клинике Медицина 24/7 проводятся все необходимые обследования, которые помогают быстро установить точный диагноз и назначить правильное лечение.

Лечение

Лечение асцита у онкологических больных имеет некоторые особенности.

Во-первых, первопричиной скопления жидкости в животе у таких больных является рак, поэтому важно проводить противоопухолевую терапию.

Во-вторых, консервативные меры, такие как специальная диета, ограничение соли и мочегонные препараты в данном случае сами по себе неэффективны. Они применяются лишь как дополнение к основному лечению.

Онкологические больные со скоплением жидкости в брюшной полости — это, как правило, пациенты с поздней стадией рака. Асцит существенно ухудшает прогноз, снижает показатели выживаемости. Тем не менее, своевременное паллиативное лечение помогает улучшить состояние больного и продлить его жизнь.

Лапароцентез и дренирование брюшной полости

Первой мерой помощи онкологическим пациентам с асцитом является лапароцентез, или парацентез. Во время этой процедуры в брюшной стенке с помощью специального инструмента под контролем УЗИ делают прокол и выводят лишнюю жидкость.

Лапароцентез проводят под местной анестезией, и после него состояние пациента обычно существенно улучшается: перестает беспокоить дискомфорт в животе, тошнота, рвота, одышка. Если приходится удалять много жидкости, проводят инфузионную терапию, чтобы восполнить потери жидкости и белка.

Считается, что можно безопасно удалять до 4 литров асцитической жидкости в день.

Но со временем жидкость в брюшной полости накапливается снова. Для ее постоянного оттока устанавливают перитонеальный катетер: трубку, по которой жидкость постоянно оттекает в подсоединенный резервуар. В современных клиниках для этого также применяют перитонеальные порт-системы.

Такое устройство представляет собой небольшой резервуар из титана, одна из стенок которого выполнена в виде специальной мембраны. Его подшивают под кожу и соединяют катетером с брюшной полостью. Это позволяет повторно выводить жидкость, не делая новых проколов в брюшной стенке.

Проводят интраперитонеальную химиотерапию — введение химиопрепаратов непосредственно в брюшную полость через перитонеальный катетер или порт-систему. Лекарство уничтожает опухолевые клетки, распространяющиеся по поверхности брюшины, за счет чего уменьшается накопление жидкости.

Хирургические методики

В некоторых случаях для борьбы с асцитом прибегают к хирургическим вмешательствам. Например, может быть выполнено портокавальное шунтирование — наложение анастомозов (сообщений) между системами полой и воротной вен, чтобы снизить давление в последней.

Иногда проводят частичную деперитонезацию — удаляют часть брюшины, покрывающей стенки брюшной полости. Также практикуется оментогепатофренопексия — подшивание сальника к печени и диафрагме, это помогает улучшить отток жидкости.

Скопление жидкости в брюшной полости у онкобольных — опасное осложнение, борьбу с ним нужно начинать как можно быстрее. В клинике Медицина 24/7 пациента готовы принять в любое время суток.

Наши врачи оперативно проведут обследование в необходимом объеме, окажут помощь и спланируют дальнейшую тактику лечения в соответствии с современными международными рекомендациями.

У нас проводятся все виды лечения онкологических заболеваний, наши врачи имеют большой опыт в лечении злокачественного асцита.

Материал подготовлен врачом-онкологом, торако-абдоминальным хирургом, заведующим отделением хирургии клиники «Медицина 24/7» Коротаевым Александром Валерьевичем.

Асцит: лечение асцита легкой, умеренной, высокой степени (I, II, III) — часть 2 | Университетская клиника

Лечение асцита легкой, умеренной, высокой степени

Основные методы лечения неосложненного асцита — умеренное ограничение соли в пище и диуретики (Таблица 4). Соль не следует строго ограничивать, но следует избегать ее избытка. Ограничение соли важно, потому что 1 г избытка соли в пище удерживает около 200 мл жидкости. Чрезмерное ограничение соли также опасно, так как оно ухудшает пищевой статус и может привести к побочным эффектам, вызванным диуретиками — почечной недостаточности, гипонатриемии, мышечным спазмам.

Ограничение содержания соли

Ограничение соли в рационе помогает в 10% случаев скорректировать накопление асцита, особенно во время первого эпизода асцита. Профилактическое ограничение соли пациентам без асцита не рекомендуется.

Препарат первой линии для лечения асцита I-II степени — спиронолактон (50-100 мг/день). Его назначают с фуросемидом или без него.

• Монотерапия спиронолактоном рекомендуется при первом эпизоде ​​асцита. Эффект спиронолактона наступает через 72 часа, поэтому дозу нельзя увеличивать до этого времени. 
• Комбинация с фуросемидом показана при повторяющемся скоплении жидкости в брюшной полости, развитии гиперкалиемии с недостаточной потерей веса. В этом случае требуется частый контроль биохимических показателей (электролитов, функции почек) в течение первых недель терапии диуретиками. 

Диуретики рекомендуется назначать в самых низких эффективных дозах. Диуретики не рекомендуются или должны применяться с осторожностью у пациентов с тяжелой печеночной энцефалопатией.

Прием диуретиков в самых низких эффективных дозах

При тяжелой гипонатриемии (Na + 26,5 мкмоль/л за 48 часов), прогрессировании печеночной энцефалопатии и мышечных спазмах, ограничивающих движения.

При назначении диуретиков сильно ухудшают качество жизни мышечные судороги. Исследования показали, что симптомы облегчают инфузии альбумина и баклофена (10 мг/день с шагом от 10 мг/день до 30 мг/день).

Таблица 4. Основные меры лечения неосложненного асцита в соответствии с рекомендациями EASL

Общие меры	Медикаментозное лечение
Среднее ограничение содержания соли в пище до 4,6-6,9 г / сут. (80–12 ммоль / сутки).

• Адекватная белковая диета и витаминная терапия: общая суточная калорийность – 2000 ккал; белок – 40-50 г, достаточное количество витаминов.
• Электролитный баланс (правильная гипокалиемия, гипомагниемия).
• Достаточное потребление жидкости: неограниченно при отсутствии электролитного дисбаланса.
• Ежедневное взвешивание (или контроль потребления жидкости и диуреза). Максимальная потеря веса:

• до 0,5 кг / сут. при отсутствии отеков;
• до 1 кг / сут. при наличии отеков.

Асцит от легкой до умеренной (степени (I-II)

Антагонисты альдостерона: спиронолактон 50–100 мг/день. (максимальная доза до 400 мг) ± петлевые диуретики: фуросемид 20-40 мг (максимальная доза 160 мг).

Тораземид (10-40 мг) при отсутствии ответа на фуросемид.

Дистальные диуретики: амилорид 5-20 мг/сут.; триамтерен 100 мг 2 р./сут. (только при непереносимости антагонистов альдостерона).

Диуретики комбинируют по следующему принципу: спиронолактон 50-100-200-3-3-4 мг/сут. (с шагом 100 мг) + фуросемид 20-40-80-120-160 мг/сут. (увеличение на 40 мг) (или адекватные дозы других диуретиков).

Тяжелый асцит (степень III)

• Лечебный парацентез.
• Внутривенное вливание альбумина (8 г на литр асцита).
• Диуретики в самых низких эффективных дозах.

Лечение первой линии при асците высокой (3 степени) – терапевтический абдоминальный парацентез. Процедура проводится в стерильных условиях под контролем УЗИ при отсутствии выраженных нарушений коагуляции. 

Парацентез — безопасная процедура, риск постоперационных осложнений невелик. Даже при плохих параметрах коагуляции (МНО >1,5; количество тромбоцитов ≤50 x 109/л) незначительное кровотечение из места пункции происходит только в 2 из 142 случаев.

Парацентез

Чтобы предотвратить постпарацентезный синдром дисфункции кровообращения (ГИСО, гипонатриемия, печеночная энцефалопатия), который приводит к снижению выживаемости, следует использовать внутривенное введение альбумина (8 г на 1 л асцита) в течение первых 6 часов после парацентеза. 

При асците менее 5 л риск постпарацентеза низкий, но инфузия альбумина рекомендуется во всех случаях. Альбумин увеличивает объем плазмы и защищает от осложнений (гиповолемический шок, гипотензия, олигурия, уремия, печеночная энцефалопатия). При необходимости парацентез повторяют каждые 2–3 недели.

После парацентеза пациентам следует назначать минимально возможную дозу диуретиков, чтобы предотвратить рецидив асцита.

Противопоказания к парацентезу:

• Пациент, не сотрудничающий с врачом;
• Инфекция кожи брюшной полости в предполагаемом месте пункции;
• Беременность;
• Тяжелая коагулопатия (ускоренный фибринолиз, диссеминированное внутрисосудистое свертывание);
• Сильный отек кишечника.

Препараты противопоказанные при асците

Пациентам с асцитом не следует назначать нестероидные противовоспалительные препараты, поскольку они увеличивают риски задержки натрия, гипонатриемии и др.осложнений. 

Также следует избегать применения ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), антагонистов рецепторов ангиотензина II и α1-блокаторов, поскольку эти препараты снижают артериальное кровяное давление и повышают риск почечной недостаточности. 

Больным противопоказаны аминогликозиды, потому что они нефротоксичны. Они используются в качестве дополнительных антибиотиков, если развивается тяжелая бактериальная инфекция, которую нельзя лечить другими антибиотиками. 

Введение контрастного вещества в рентгенологических исследованиях у пациентов с асцитом и почечной недостаточностью не связано с повышенным риском поражения почек, но при введении контрастного вещества после исследования рекомендуется инфузионная терапия.

Лечение рефрактерного асцита

Рефрактерный асцит встречается в 4–15% случаев. Годовая летальность от развития рефрактерного асцита составляет более 40%, поэтому рефрактерный асцит является показанием для включения пациента в список реципиентов трансплантата печени.

Наиболее частые причины рефрактерности:

• слишком много натрия в пище;
• прием некоторых лекарств (антибиотиков, антацидов, нестероидных противовоспалительных средств) или нарушение выведения натрия;
• нарушение функции печени;
• почечная недостаточность;
• кровотечение из желудочно-кишечного тракта.

Лечение первой линии рефрактерного асцита — это парацентез большого объема. Он может быть полным (удаление ≥6 л асцита за один раз) или частичным (удаление 4-6 л асцита). Внутривенная заместительная альбуминовая терапия назначается после >5 л асцита. 

При развитии рефрактерного асцита прием диуретиков следует прекратить. Возобновление рассматривается, если экскреция натрия превышает 30 ммоль/сут и препарат хорошо переносится.

Методы лечения рефрактерного асцита согласно рекомендациям EASL

• Частичный парацентез и парацентез большого объема + внутривенная заместительная терапия альбумином. Прекращение приема диуретиков.
• Трансъюгулярный внутрипеченочный портосистемный шунт.
• Лекарства (мало доказательств):
  • агонисты α1-адренорецепторов – мидодрин 7,5 мг 3 м.т./день;
  • аналог вазопрессина терлипрессин 1-2 мг в/в;
  • агонисты α2-адренорецепторов – система клонидина Alfapump® (насос для асцитной жидкости).
• Трансплантация печени. 

Трансплантация печени

Данные об использовании неселективных бета-адреноблокаторов (NBAB) противоречивы. Следует избегать высоких доз NBAB (> 80 мг пропранолола). Карведилол не рекомендуется.

Перспективные препараты помимо диуретиков: клонидин и мидодрин, но они пока не могут быть рекомендованы из-за отсутствия исследований.

Трансъюгулярный внутрипеченочный портосистемный шунт (TIPS)

Это лечение второй линии при рефрактерном асците. TIPS рекомендуется, когда функция печени все еще сохраняется (общий билирубин >50 мкмоль/л, Na +> 130 ммоль/л, ДЕТЯМ > 12 баллов, MELD> 18 баллов), пациентам в возрасте до 70 лет, без печеночной энцефалопатии, гепатоцеллюлярной карциномы или сердечно-легочных заболеваний.

Внутрипеченочный портосистемный шунт

TIPS разгружает портальную систему, соединяя внутрипеченочную портальную ветвь с печеночной веной. Эффект наступает через 4-6 недель.

TIPS помогает контролировать накопление асцита более эффективно, чем парацентез, снижает количество рецидивов, улучшает состояние питания и выживаемость, но способствует развитию печеночной энцефалопатии в 30-50% случаев. Хороший эффект достигается примерно у 70% пациентов.

Для предотвращения дисфункции TIPS (в основном из-за тромбоза) и снижения риска печеночной энцефалопатии рекомендуется использование стентов с покрытием из политетрафторэтилена (ПТФЭ) небольшого диаметра (8 мм). После TIPS можно продолжать диуретики и ограничение соли. TIPS выполняется только очень тщательно отобранным пациентам.

Критерии исключения для TIPS:

• Возраст старше 70 лет, печеночная энцефалопатия II-III степени.
• Гипербилирубинемия >51,3-85,5 микромоль/литр (3-5 мг/дл).
• Тяжелое внепеченочное заболевание.
• Гепатоцеллюлярная карцинома.
• Тромбоцитопения.
• Кровотечение из варикозно расширенных вен в течение последних 15 дней.
• Легочная гипертензия.
• Бактериальная инфекция.
• Тяжелая алкогольная инфекция гепатит.
• Тромбоз воротной или печеночной вены.
• ADR (креатинин> 150,8 мкмоль / л).
• Обструкция желчных путей.
• Асцит, сохраняющийся после парацентеза в большом объеме, необходимость в парацентезе> 1 мт / нед.
• Тяжелая печеночная недостаточность.
• Сердечная недостаточность (тяжелая систолическая или диастолическая дисфункция).
• Тяжелые сопутствующие заболевания, неизлечимая онкология, выживаемость менее 1 года.

Насос для асцитной жидкости

Это хирургически имплантированное подкожное устройство для постоянного удаления асцита, который накапливается из-за цирроза печени. Устройство передает жидкость, скопившуюся в брюшной полости, в мочевой пузырь, и асцит устраняется с помощью мочеиспускания. Это альтернативный, новый и эффективный метод лечения рефрактерного асцита, на долю которого приходится 85% случаев. 

Такое лечение снижает потребность в парацентезе и количестве повторных госпитализаций, улучшает качество жизни и статус питания, но не влияет на выживаемость пациентов.

Возможные нежелательные явления возникают в 30-50% случаев. Наиболее частыми инфекционными осложнениями являются имплантация системы (требуется антибиотикопрофилактика), окклюзия катетера, отслойка, ФАД, гипонатриемия.

Процедура проводится только в специализированных центрах.

Продолжение статьи

Поделиться ссылкой: