Фото с сайта medicalxpress.com
«Меня мучили приступы удушья до того страшного, что я не знала, куда деть себя. В легких застаивалась вода, и развилась сильнейшая пневмония, я не знаю, как я выжила. Постоянные приступы рвоты. Мне бесконечно хотелось пить. А пить нельзя, чтобы не увеличивать нагрузку на сердце», — так описывала свое состояние до пересадки сердца Алла Гриднева.
Ей сделали операцию в 2004 году, после этого Анна вернулась к работе журналиста, вышла замуж, родила ребенка.
Трансплантация — самый эффективный способ лечения терминальных состояний. Ее проводят тогда, когда другие методы не могут сохранить человеку жизнь. Можно сказать, что это последняя надежда для многих пациентов.
«Люди с пересаженными сердцами, почками, печенью, легкими живут практически столько же, сколько и те, кого это миновало. Более того, качество жизни этих пациентов вполне достойное: они работают, заводят семьи, рожают детей», — рассказала Марина Минина, руководитель Московского координационного центра органного донорства ГКБ имени С.П. Боткина.
Предотвратить отторжение
Михаил Каабак, заведующий отделением пересадки почки РНЦХ им. Б.В. Петровского РАМН. Фото с сайта pochka.org
Но пересаженный орган, как и весь организм в целом, требуют особой заботы — дисциплины жизни. Иначе пострансплантационые риски превысят первоначальную пользу.
— Как правило, человек после трансплантации органов испытывает прилив здоровья.
Но жизнь человека после трансплантации — это балансирование между отторжением пересаженного органа, то есть недостаточным подавлением иммунитета, и избыточной иммуносупрессией, приводящей к инфекциям и онкологическим заболеваниям», — рассказал Милосердию.ru Михаил Каабак, заведующий отделением пересадки почки РНЦХ им. Б.В. Петровского РАМН.
Отторжение наступает потому, что организм распознает новый орган как «чужой», и иммунная система начинает медленно его разрушать. Признаки отторжения донорского сердца, например, — высокая температура, приступы удушья, боль в груди, повышенная утомляемость, скачки давления, симптомы «простуды».
Чтобы предотвратить потерю органа, пациентам назначают препараты, подавляющие иммунитет. В результате у людей может развиваться пневмония, цитомегаловирусная инфекция, кандидозы, лимфомы, меланомы, карциномы.
— Через 10 лет после трансплантации онкологические заболевания встречаются у 10% пациентов. Это намного выше, чем у популяции в среднем, но и безысходности нет, — отмечает Михаил Каабак.
Не допустить ампутации
Майя Сонина, директор Благотворительного фонда «Кислород». Павел Смертин
Послеоперационный тромбоз может приводить к гангренам различной тяжести. Майя Сонина, директор Благотворительного фонда «Кислород», рассказала «Милосердию.ru» о двух случаях тромбоза после трансплантации легких, которые привели к ампутации конечностей. Одна женщина лишилась обеих ног до коленных суставов. Сейчас она начала ходить на протезах и учится жить заново.
Другая пациентка потеряла ноги до лодыжек и пальцы рук. Затем у нее началось отторжение трансплантата, открылось легочное кровотечение, и она умерла. Второй случай произошел уже через полгода после операции, что не является типичным. Но, по словам Майи Сониной, в мировой практике и такие ситуации возникали.
После трансплантации сердца у 25-30% пациентов через 5-6 лет развивается ишемия миокарда и различные патологии коронарных артерий (ПКА). ПКА может стать причиной смерти, поскольку болевых ощущений при пересаженном сердце не возникает (оно «денервировано»), и человек не замечает серьезности своего состояния.
Сахарный диабет обнаруживается у 35% пациентов через 2-5 лет после пересадки сердца. Около 2-3% людей, перенесших такую операцию, со временем начинают нуждаться в диализе из-за почечной недостаточности.
Кроме того, у них может появиться остеопороз, некроз бедра и другие заболевания опорно-двигательного аппарата, а также неврологические нарушения, эпилепсия, говорится на одном из медицинских сайтов в статье под названием «Трансплантация сердца: взгляд терапевта».
Самый сложный орган — легкие
Изображение с сайта drvnandakumar.in
«Средняя продолжительность работы пересаженной почки, полученной от умершего человека, составляет около 8 лет. Такая же почка, полученная от живого человека, работает около 15 лет. Существуют технологии, которые позволяют эти сроки продлить вдвое. То есть почка, полученная от родственника, может работать в среднем 30 лет», — рассказал Михаил Каабак.
«Наиболее сложный орган – легкие, — продолжил он. — Пятилетнее выживание не превышает 50% для пересаженных легких. Сердце и печень имеют одинаковую, 70% выживаемость, причем для печени нет разницы, получена ли она от живого, или от умершего человека. Это связано с тем, что от умершего человека пересаживают целую печень, а от живого — только часть печени, поврежденную хирургическим путем».
«Пересаженный орган не будет работать бесконечно долго, — предупреждает эксперт. — Все зависит от возрастной категории пациента. У детей утрата функций органа значительно чаще, но продолжительность жизни выше. У людей пожилого возраста происходит ровно наоборот: они умирают чаще, чем теряют орган».
По данным на 2016 год, к концу первого месяца после трансплантации функционируют 97% новых почек, к концу первого года – 93%, через три года – 83%.
После трансплантации сердца большинство пациентов (85–82%) имеют перспективы прожить от 10 до 20 лет. Больше года после трансплантации проживает 88% прооперированных больных, 5 лет – 72%, до 20 и более — 15% пациентов.
42-летний Рупиян Рой пробежал 10 км полумарафона через полтора года после трансплантации сердца, проведенной в индийском госпитале Fortis Malar. Одной из пациенток НИИ им. Склифосовского оставалось жить три дня, когда ей пересадили печень. Через полтора года после операции она родила ребенка.
«Вторая трансплантация – более нудная»
Фото с сайта uiowa.edu
Если отказал трансплантированный орган – это не конец. В России проводят и вторичные пересадки. «Независимо от того, по какой причине погиб первый орган, так или иначе произошла сенсибилизация (повышение чувствительности организма к антигенам, где антиген – вещество, которое организм воспринимает как чужеродное) организма, — объяснил Михаил Каабак. — То есть вторичная пересадка сложнее иммунологически.
А с точки зрения хирургии, почку пересадить второй раз ничуть не сложнее, чем в первый, потому что ее можно пересаживать на сторону, где еще не было операции.
Если же речь идет о печени или о сердце, то хирургические сложности встречаются. То же самое и с легкими, поскольку пересаживать орган нужно на то самое место, где он был до этого, соответственно, хирурги сталкиваются с рубцовыми процессами».
«Мне уже два раза почку пересаживали, — рассказал Милосердию.ru Дмитрий Бабарин,
заместитель председателя Межрегиональной общественной организации инвалидов — нефрологических и трансплантированых пациентов «Новая жизнь». — Вторая трансплантация более нудная получается. Страха такого уже нет, но есть понимание, что эта рутина – восстановление после операции – затянется надолго».
«Чем умнее пациент, тем дольше он проживет»
Фото с сайта coloncancernewstoday.com
«Чем умнее пациент, тем дольше он проживет», — заявил ранее в одном из интервью Сергей Готье, директор ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В. И. Шумакова».
«Бывают ситуации, когда люди расслабляются и теряют бдительность, не выполняют назначения врачей, — отметила Майя Сонина. — Они начинают радоваться тому, что после пересадки легких начали дышать самостоятельно, и пускаются, что называется, во все тяжкие. Мы по таким причинам уже теряли пациентов».
«Трансплантация – сложная технология. Когда человек пренебрегает назначениями врача, он нарушает эту технологию, и ресурс, заложенный в пересаженный орган, снижается», — отметил Михаил Каабак.
Как должен вести себя пациент с пересаженной почкой, рассказал Дмитрий Бабарин: «Первое время после трансплантации надо очень сильно ограничивать физическую нагрузку. Строго соблюдать диету. Многие люди начинают «на радостях» есть соленое (продукты, содержащие калий). Но ведь пересаженная почка поддерживается только таблетками, которые не дают организму ее уничтожить, она очень слабая.
Опять же, алкоголь. Тут и свои-то почки не всегда болят, а трансплантат вообще никак не болит, и можно не заметить опасности. Кроме того, после пересадки приходится принимать много лекарств, и идет удар по печени.
В зимний период обязательно надо тепло одеваться. Нельзя много сидеть в поликлиниках, врачи даже советуют носить маску, потому что для трансплантированного пациента любой «чих» опасен из-за иммуносупрессии».
А вот после трансплантации сердца, наоборот, рекомендуются физические нагрузки, чтобы снизить риск набора веса, а в диете главное – сократить употребление продуктов с высоким содержанием жиров.
Однако от пациента зависит далеко не все.
Доступность лекарств снизит риски
Фото с сайта thejakartapost.com
«Главная проблема трансплантированных пациентов – доступность лекарств», — отметил Дмитрий Бабарин.
Подбор лекарства – это основа трансплантологии, считает Михаил Каабак. Но реальность такова, что в рамках льготного обеспечения пациенту заменяют один препарат на другой, в зависимости от того, какой имеется в данном регионе. В Москве, например, по словам Майи Сониной, людям с пересаженными легкими зачастую выдают дженерики.
«Даже оригинальные препараты на каждого пациента действуют по-разному, и механически заменять один на другой нельзя. С дженериками все еще сложнее», — подчеркнул Михаил Каабак.
Неслучайно Европейское трансплантологическое общество (ESOT) ранее высказалось за то, чтобы перевод пациента с одного препарата на другой проводился только трансплантологом, так как при замене лекарства необходимо пересматривать все дозировки. В большинстве европейских стран пациенты с пересаженными органами имеют возможность получать одно и то же лекарство пожизненно.
Другая проблема пациентов – неразвитость инфраструктуры. Например, в Москве половину анализов надо делать в одном месте, одну треть анализов — в другом месте, четверть – еще где-нибудь, а одну десятую часть — за свой счет в частных лабораториях. За одним препаратом нужно ехать в одну поликлинику, за другим – в другую, а третий и четвертый искать в аптеках.
«К примеру, пациентам после пересадки почки приходится, помимо клинического и биохимического анализа крови, регулярно сдавать анализы на концентрацию лекарств, антитела, вирусы ПЦР, гепатиты (HBV, HCV), поствакцинальный иммунитет (анти-HBs-антитела, антитела против кори, краснухи, паротита и т.д.), коагулограмму и др. Кроме того, необходимы регулярные анализы мочи и УЗИ трансплантата каждые три месяца.
Для человека, который ведет обычную жизнь, работает, учится, да еще и пробки в Москве, выполнение этих рекомендаций представляет огромную трудность», — отметил Михаил Каабак.
Почему вредно снижать группу инвалидности после пересадки
Фото с сайта modscheats.ru
«Многим пациентам после трансплантации медико-социальная экспертиза пытается снизить группу инвалидности, — рассказал Дмитрий Бабарин. — Они считают, что после пересадки почки человек становится здоровым. Но это не новая почка, человек постоянно пьет таблетки, чтобы трансплантат работал.
А при снижении группы инвалидности урезается и объем медицинской помощи. Например, в случае осложнения человек не сможет ходить. Инвалид первой группы получит бесплатно от государства инвалидную коляску, и ему будет легче передвигаться, а со второй и третьей группой это очень сложно. То же самое и с лекарственным обеспечением.
Даже при вызове скорой инвалидность имеет значение.
Я по себе помню, если при вызове «скорой» просто сказать, что высокая температура, — это одно. А если добавить: «У меня трансплантат, я инвалид первой группы», — то скорая приезжает сразу же».
«Состояние после трансплантации органов и тканей – тяжелое заболевание, которое нуждается, по сути, в паллиативном лечении. Пересадка легких продлевает жизнь, но это не означает, что человек выздоровел», — подчеркнула Майя Сонина.
— Трансплантация – не панацея. Это серьезное, высокотехнологическое лечение, которое улучшает прогноз, продлевает жизнь, но при определенных условиях. Перед ним человек должен просчитать все риски, не стесняясь расспрашивать врачей».
Первую в мире пересадку сердца сделал в 1967 году Кристиан Бернард в ЮАР. В России такую операцию впервые провел в 1987 году Валерий Шумаков. В 2016 году НМИЦ трансплантологии и искусственных органов сделал 132 пересадки сердца, благодаря чему вышел на первое место в мире.
Первая успешная пересадка почки состоялась в 1954 году, печени – в 1956, а легкого – в 1963 году. Сейчас трансплантация органов превратилась в достаточно рутинный и хорошо изученный метод лечения сложных заболеваний. Она спасает сотни жизней взрослых и детей.
Трансплантация почек: азы реабилиатции
Технология пересадки почки прошла огромный путь от первых смелых экспериментов на животных до целой отрасли клинической медицины. В настоящее время такая операция перестала быть редкостью и как один из видов оказываемой в нашей стране высокотехнологичной медицинской помощи выполняется регулярно. Самое сложное после такой операции — это борьба за выживаемость трансплантанта и за его активное включение в функционирование организма. О реабилитации пациентов после трансплантации почки мы беседуем с доцентом кафедры урологии и нефрологии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России Миляушой Ильясовной Хасановой.
— В чем преимущество трансплантации почки?
— По данным мировой статистики число больных, которые нуждаются в трансплантации почек ежегодно растет. В разных странах на 1 миллион населения приходится 200 – 1000 больных с хронической почечной недостаточностью в терминальной стадии.
Единственным способом продления жизни у данной группы больных является заместительная почечная терапия — диализное лечение или пересадка почки. Успешная пересадка почки — лучший метод заместительной терапии, поскольку при этом обеспечивается полноценное замещение всех почечных функций реципиенту.
Пациент имеет возможность вести привычный образ жизни, а именно, учиться, работать, создавать семью и не быть привязанным к диализному центру.
Применение современных методов иммуносупрессии и адекватный иммунологический подбор пары донор — реципиент обеспечивают высокую выживаемость трансплантатов.
По данным различных центров 5 — летняя выживаемость трансплантатов достигает 70-80%, 10-летняя — 50 %. Возможность повторных трансплантаций органов обеспечивает более длительную выживаемость больных с пересаженными органами.
Продолжительность жизни отдельных реципиентов с функционирующим почечным трансплантатом достигает 40 лет.
— Могут ли быть осложнения после трансплантации почки?
— В отдаленном послеоперационном периоде уже нет той остроты клинической ситуации как в раннем, однако, и в поздние сроки после операции могут развиваться различные осложнения, сказывающиеся на жизни больного и функции трансплантата.
В связи с этим реципиенты почки пожизненно требуют врачебного наблюдения. Обычно они наблюдаются в региональных центрах пересадки органов, отделениях гемодиализа, у нефрологов, врачей общей практики или терапевтов.
При возникновении неотложных ситуаций врач любой специальности должен уметь оценить клиническую ситуацию и оказать неотложную помощь.
- Спектр осложнений отдаленного посттрансплантационного периода довольно широк, типичны следующие: отторжение трансплантата, побочное действие иммуносупрессивных средств, рецидив гломерулонефрита в трансплантате и развитие его de novo, урологические осложнения и сосудистые осложнения.
- — Что такое криз отторжения трансплантированной почки и каковы его признаки?
- — Отторжение — это клинико-биологический процесс в организме, когда он стремится изолировать, а затем отторгнуть и разрушить чужеродный орган, в котором при трансплантации восстановились кровообращение, обмен веществ и функция.
- Клинически обычно различают следующие варианты отторжения: сверхострое (в первые сутки после пересадки), острое, хроническое.
Острое отторжение трансплантата (криз отторжения) может развиваться на любых сроках после пересадки органов. Чаще всего оно встречается в раннем посттрансплантационном периоде (до 70% в течение первых трех месяцев после пересадки).
Клинически может сопровождаться неприятными ощущениями в области трансплантата (чувство тяжести, распирания, напряжения, боли), появлением отечности, уменьшением диуреза, повышением артериального давления.
Могут быть проявления интоксикационного синдрома — повышение температуры (характерно в первой половине дня со снижением к вечеру), артралгии, токсической энцефалопатии в форме эйфории, сопора, делирия. Эти симптомы могут быть основными в клинической картине разворачивающегося криза на ранней стадии.
Пальпаторно можно определить, что трансплантат стал плотнее, увеличился в размерах. Вышеописанная картина характерна для развернутого криза. В настоящее время чаще всего наблюдаются субклинические формы острого отторжения. Диагностика криза на субклинической стадии возможна на основании данных лабораторного и инструментального исследования.
При ультразвуковом исследовании трансплантата основными признаками отторжения являются увеличение пирамидок с уменьшением их эхогенности, повышение эхогенности коры, появление эхонегативных локализованных зон как в коре, так и в паренхиме, неровность контуров почки, неоднородность эхоструктуры ткани почки как в коре, так и в паренхиме. Позже можно отметить увеличение размеров почки, утолщение коркового слоя.
Однако, в настоящее время «золотым стандартом» диагностики заболеваний трансплантата являются результаты морфологического исследования нефробиоптата.
Морфологическая оценка патологии трансплантата проводится по Banff – классификации.
Именно морфологические изменения, выявленные в трансплантате, позволяют более точно определить проблему, возникшую в нем, и, следовательно, принимать своевременно адекватные меры.
Хроническое отторжение начинается исподволь и, чтобы уловить его начало, нужно то регулярное и всестороннее исследование функции трансплантированной почки, о котором упоминалось выше. Хроническое отторжение трансплантата — основная причина утраты функции в позднем послеоперационном периоде.
Однако термину «хроническое отторжение» следует, предпочесть термин «хроническая прогрессирующая дисфункция трансплантата» или «хроническая трансплантационная нефропатия», поскольку факторы, вызывающие позднюю функциональную недостаточность трансплантата имеют не только иммунную, но и другого характера природу (например, гемодинамическую).
Поскольку реципиенты аллотрансплантата получают пожизненную иммуносупрессивную терапию, то в посттрансплантационном периоде у них возможны инфекционные осложнения как проявления вторичного иммунодефицита.
Если в раннем послеоперационном периоде более характерны гнойные осложнения, то в позднем послеоперационном периоде как проявление Т-клеточного дефицита — цитомегаловирусная, пневмоцистная, грибковая инфекция.
Для больных, перенесших трансплантацию почки, типичны поражения костной системы. Иногда они определяют качество жизни пациента. Эти проблемы связаны как c гиперпаратиреозом, развившимся на дотрансплантационном этапе, так и приемом стероидных препаратов и иммунодепрессантов.
— Когда пересаженная почка начинает работать?
— Трансплантат почки обычно начинает работать интраоперационно, когда начинается выделение мочи. В этом случае мы наблюдаем постепенное снижение уровня азотистых шлаков.
О том, что восстановились и другие функции почки свидетельствует повышение уровня гемоглобина, нормализация биохимических показателей обмена.
В отдельных случаях наблюдается отсроченная функция почки из-за ишемических и реперфузионных повреждений.
— Что включает в себя реабилитация больных с пересаженными почками?
— Для полноценной реабилитации все больные с пересаженной почкой находятся под диспансерным наблюдением в отделении пересадки почки.
Основные положения диспансеризации реципиентов аллогенных почек заключаются в оценке клинического статуса реципиента, функции аллогенной почки, коррекции доз иммуносупрессивных препаратов, диагностике и лечении осложнений отдаленного постгрансплантационного периода.
Поcле выписки из стационара необходимо регулярно контролировать артериальное давление, диурез, вес, температуру тела. Упорное повышение артериального давления может быть следствием хронического отторжения, стеноза артерии трансплантата.
Уменьшение диуреза, появление отеков должно насторожить врача в плане развития криза отторжения или циклоспориновой нефропатии с недостаточностью функции органа.
Причинами гипертермии может быть как острое отторжение трансплантата, так и инфекционное осложнение.
https://www.youtube.com/watch?v=W5L6b1BV1Q4
Оценка функции аллотрансплантата является краеугольным камнем диспансеризации больных, так как основное осложнение посттрансплантационного периода — отторжение, которое сказывается на функции пересаженного органа. Несомненно, чем раньше оно диагностировано, тем больше шансов на его успешное подавление. Недостаточно ограничиваться только определением уровня мочевины, креатинина.
Необходимо также проводить определение скорости клубочковой фильтрации, которая позволит оценить функцию органа в данный момент. Желательно определять осмолярность плазмы и мочи, концентрацию электролитов в них. Так, нарастание гиперкалиемии при удовлетворительных параметрах может свидетельствовать о циклоспориновой нефропатии.
Снижение натриуреза при усилении калиурии наблюдается в начале криза отторжения.
Отражением функции аллотрансплантата является картина «красной крови». Так, нарастание анемии указывает на снижение синтеза эритропоэтина почкой, что является признаком начала хронического отторжения.
Общий анализ мочи может указать на нефропатию трансплантата, инфекцию мочевыводящих путей или другую патологию мочевыделительной системы.
Необходимо реципиентам аллогенных почек проводить ультразвуковое исследование трансплантата.
Проведенное в динамике данное исследование позволяет оценить изменение размеров почки, толщину коркового слоя и паренхимы, пирамидок, кровотока в различных регионах трансплантата, что наблюдается при посттрансплантационных осложнениях (кризе отторжения, циклоспориновой нефропатии, гидронефрозе трансплантата).
Квинтэссенцией ведения больных в посттрансплантационном периоде является коррекция доз иммуносупрессивных препаратов.
При выписке из отделения пересадки почки большинство больных получают стандартную иммуносупрессивную терапию по многокомпонентой схеме, включающую в различных сочетаниях ингибиторы кальциневрина (Сандиммун Неорал, Програф), микофенолаты, ингибиторы пролиферативного сигнала (сиролимус, эверолимус), кортикостероиды (метипред/преднизолон). Дозы препаратов корригируются специалистами отделения ежемесячно и при ургентных состояния под контролем данных обследования по принципам, изложенным ранее.
Лечебное питание реципиентов почек является важным определяющим фактором результата лечения как в отношении снижения числа осложнений, так и уменьшения смертности.
Многопрофильный подход к лечению реципиентов почки включает в себя диету, изменение стиля жизни, применение медикаментов для коррекции недостаточности питания, дислипидемии, ожирения, почечной остеодистрофии и гипертензии.
Оказывает положительный эффект на функцию трансплантата употребление 3-6 г рыбьего жира в сутки.
Стандартное ограничение соли до 5-6 г. требуется только больным с артериальной гипертензией и отеками. Гиперкалиемия часто наблюдается в посттрансплантационном периоде. Лечение ее может потребовать ограничения потребления К-содержащих продуктов и терапии (ингибиторы АПФ, в-блокаторы и проч.)
Гипофосфатемия также часто встречается после трансплантации как вследствие вторичного гиперпаратиреоза, так и за счет индуцированного стероидами глюконеогенеза. В данной ситуации следует обогащать пищу продуками с высоким содержанием фосфора (рыба, молочные продукты, орехи и семечки).
При недостаточности функции трансплантата наблюдается обратная ситуация – гиперфосфатемия, что требует ограничения потребления фосфора и назначения фосфатсвязывающих препаратов.
В связи с развитием остеопороза в посттрансплантационном периоде пища должна быть богата как фосфором так и кальцием.
Физические упражнения являются жизненно важной частью лечения реципиентов. Они не только улучшают качество жизни пациентов, но и уменьшают некоторые побочные эффекты иммуносупрессантов, такие как белковый катаболизм, мышечная дистрофия, гиперлипидемия, гипертензия и остеопороз.
Для реципиентов почки подходит программа для тренировки сердца и сосудистой системы, направленная на улучшение мышечной массы. Благотворно влияет на их состояние санаторно – курортное лечение.
Для данной группы больных подходят санатории для лечения заболеваний сердечно – сосудистой системы, болезней обмена.
Восстановление менструального цикла у большинства женщин происходит в течение нескольких месяцев после операции, однако говорить о возможном рождении ребенка можно не раньше, чем через два года.
Важным является не только медицинская, социальная, в том числе трудовая реабилитация больных. Как правило, при стабильной функции трансплантата, пациенты могут выполнять умственную работу.
Так, после пересадки почки некоторые больные продолжают выполнять работу преподавателей, инженеров, программистов.
С целью трудовой реабилитации для молодых реципиентов почки желательно получить профессиональное образование, поэтому многие из них обучаются в средне –специальных и высших учебных заведениях.
Итак, реципиенты аллогенных почек требуют к себе внимания на протяжении всей жизни для своевременной диагностики и лечения осложнений посттрансплантационного периода. У врача, наблюдающего реципиентов почки, должна быть постоянная настороженность в отношении развития дисфункции трансплантата.
Детальную оценку функции пересаженной почки необходимо проводить не реже 1 раза в месяц, чтобы своевременно уловить ее нарушения, причиной которых может быть отторжение.
В посттрансплантацитонном периоде нужно стремиться как можно к более полноценной реабилитации пациентов: как физической, так и социальной.
Гульнара Абдукаева
«Легче похоронить такого ребенка, чем обеспечить дорогостоящим лечением»
На фоне скандала с прекращением работы хирургов-трансплантологов Михаила Каабака и Надежды Бабенко в Национальном центре здоровья детей заведующий отделением трансплантации почки Российской детской клинической больницы (РДКБ) Алексей Валов рассказал “Ъ” о проблемах детской трансплантации и сотнях маленьких пациентов, которые остаются без лечения.
— Сколько сейчас проводится трансплантаций почки детям?
— Количество детских трансплантаций почки в России неуклонно снижается. До 2017 года проводили около 100 таких операций в год: в РНЦХ, в Институте трансплантологии и у нас в РДКБ. В 2017 пересадили 102 почки, в 2018-м — чуть более 80, за нынешний год — около 60.
— С чем это снижение связано?
— С тем, что у нас просто нет трупных почек. До 2017 года у РДКБ была своя бригада, осуществлявшая забор донорских органов в шести подмосковных городах: Одинцово, Пушкино, Люберцы, Серпухов, Чехов и Раменское. И органов нам вполне хватало.
Сверх этого мы получали 10–12 почек в год от Московского координационного центра органного донорства.
Но с 2018 года все органы в Московской области должны забираться хирургическим центром координации органного донорства и трансплантологии ГБУЗ МО МОНИКИ.
— Доноров ведь от этого меньше не становится?
— В МОНИКИ недостаточно бригад, они просто не справляются. В прошлом году мы нарушали приказ и продолжали свою работу в интересах наших пациентов.
Но с этого года во все эти районные больницы стали звонить и говорить, что РДКБ там быть не должно, только МОНИКИ. Сейчас в Московской области только 5–7% донорских почек, которые можно было бы использовать для трансплантации, идут в дело.
Остальное пропадает. Из-за того, что органов стало не хватать, нам сократили квоту с 40 до 30 трансплантаций в год.
— Мы говорим о почках. А куда деваются остальные донорские органы: сердце, печень?
— Для того чтобы забирать все органы, должна констатироваться смерть мозга. Мы работали по биологической смерти.
А при работе по биологической смерти можно брать только почки — они сохраняют свою работоспособность в течение двух часов после остановки сердца.
Сердце же можно брать только в операционной, только после констатации смерти мозга. Его надо законсервировать за считаные минуты, срок консервации очень маленький — шесть-восемь часов.
— А сколько на самом деле нужно детских трансплантаций почек?
— Тысячи. В России проблемы с медицинской статистикой. Но если взять, к примеру, статистику США, там на 1 млн жителей приходится 10–12 детей в год, которым требуется заместительная терапия: трансплантация почки или диализ. Если пересчитать на наше население, то речь идет о 1,5 тыс. новых пациентов ежегодно.
— Что происходит с этими детьми сейчас?
— Они умирают только под флагом какого-нибудь другого заболевания.
От той же пневмонии, от отека легких, от сепсиса, а первопричиной могла быть почечная недостаточность. В какой-нибудь деревне, где нет нормального фельдшерского пункта, правильный диагноз просто некому поставить.
А если не оказать такому пациенту помощь в течение 10–15 дней, он просто умирает. Если ребенок попадает в специализированный стационар, областной, краевой, республиканский, там есть возможность оказать ему помощь.
И то не факт, что выживет, но есть шанс. Но если он туда не попадает, то умрет точно. Легче похоронить такого ребенка, чем обеспечить его дорогостоящим постоянным лечением. Денег в нашем государстве на это нет.
Вообще, у нас нет программы по детской трансплантации. Мы предлагали такую программу еще с начала 2000-х годов. Предлагали, чтобы в каждом из федеральных округов было хотя бы одно отделение по детской пересадке. И это хоть как-то закрывало бы эту проблему. Но до сих пор ни одного такого отделения за пределами Москвы не открыли, даже в Санкт-Петербурге.
— Но маленьким детям и вы трансплантацию не делаете?
— Мы никогда не делали трансплантации детям младшего возраста и не рекомендовали своим пациентам, потому что взрослой почки в таком случае хватает на 8–10 лет. Потом возникает вторичная почечная недостаточность, нужна новая пересадка.
Если взрослый орган попадает в организм ребенка меньше 20 кг, он в течение года уменьшается в размере в два раза.
А через два года — в четыре раза. Организм просто не нуждается в такой большой почке, происходит нефросклероз, идет увядание органа. И потом, когда ребенок начинает расти и развиваться, этой почки уже не хватает. А если пересадить детскую почку, она будет расти и развиваться вместе с ним.
— Но детского донорства в России нет?
— Юридически уже два года оно есть, просто никто им не занимается. В 1992 году был принят приказ Минздрава о трансплантации, и в тот же день была подписана инструкция о констатации смерти мозга взрослых. А аналогичная инструкция для детей — только в 2017 году.
То есть 25 лет никто не готов был взять на себя эту ответственность. Видимо, никто не хотел быть обвиненным в том, что «разрешил разбирать детей на органы». Сейчас процедура есть, но она сложная.
На констатацию смерти мозга и на изъятие детских органов требуется согласие родителей.
— Что мешает это согласие получить?
— В Москве все пригодные для трансплантации детские органы концентрируются в Научно-исследовательском институте неотложной детской хирургии и травматологии, у Леонида Рошаля (президент исследовательского института.— “Ъ”).
Там потенциальных доноров бывает 50–60 в год. Если бы на базе этого учреждения происходила констатация смерти мозга, можно было бы как-то вести диалог с родственниками. Но никто этим не занимается.
Мы уже в течение многих месяцев ведем диалог с этим учреждением, однако там не хотят идти нам навстречу.
— Детские органы важны, потому что могут расти вместе с ребенком?
— Дело не только в этом. Если почку еще хоть как-то можем пересаживать от взрослого ребенку, то с сердцем так поступить нельзя. Дети, которым требуется пересадка сердца, по сути, обречены на смерть. Насколько я понимаю, есть десять квот в Минздраве для трансплантации сердца ребенку за рубежом. И это единственный шанс для таких детей, пока в России не заработает детское донорство.
Беседовал Никита Аронов
«Отсроченная эвтаназия»
Издание «Такие дела» рассказало о том, как обстоят в России дела с лечением почечной недостаточности у маленьких детей. В статье объясняется, почему малыши не могут долго жить на диализе и нуждаются в пересадке донорской почки, а также рассказывается о том, как родители больных детей «прорываются» к столичным трансплантологам.
По словам руководителя программы трансплантации органов РНЦХ профессора Михаила Каабака, в России ежегодно появляется на свет около 75 детей, нуждающихся в трансплантации почки в первые годы жизни из-за врожденных заболеваний или пороков развития, но такая помощь оказывается не более, чем десяти из них. По его мнению, основных причин для этого две.
Во-первых, трансплантации детям младшего возраста проводятся только в Москве. А во-вторых, против детей работают экономические стимулы. Дело в том, что больницам выгодно диализировать ребенка – тарифы системы ОМС не только полностью покрывают расходы на этот вид помощи, но и оставляют некоторую прибыль.
И совершенно не выгодно направлять их на трансплантацию.
Программа развития детских диализных центров в России стала серьезным прорывом, но в итоге вместо того, чтобы поддерживать больных детей в ожидании трансплантации почки, она превратилась в ее альтернативу – губительную для малышей.
Сегодня детский диализ есть приблизительно в 100 клиниках по всей России, но ни в одной из них не делают трансплантацию. «Такой технологический разрыв приводит к тому, что детей диализируют до смерти, – говорит Каабак.
– Они живут на диализе два-три года и умирают, освобождая место для следующих. И этот цикл повторяется снова и снова».
Конечно, напрямую в этом никто не признается. И аргументация против направления на трансплантацию и за продолжение диализа может быть самой разной. Например, маленький вес.
Были случаи, когда медики просто обманывали родителей, объясняя, что для их маленького ребенка невозможно подобрать детскую донорскую почку.
На самом же деле такой проблемы просто не существует: ребенку любого возраста можно пересадить почку от взрослого человека.
Получается, что детям не делается трансплантация по причинам, которые нельзя назвать медицинскими.
Если 100 малышей в разных регионах страны находятся на диализе, инвалидизируются и не направляются на трансплантацию, более того, родителям даже не рассказывают о такой возможности, то это не простая безграмотность, считает заместитель зав. отделением пересадки почки РНЦХ по педиатрии Надежда Бабенко.
По ее мнению, если ребенка перевели на диализ и не начали тут же готовить к трансплантации – это не что иное как отсроченная эвтаназия. Ее цена – от 200 до 500 тысяч рублей в месяц, которые получают диализные центры за каждого ребенка. Нормально развиваться на диализе дети не могут, они превращаются в глубоких инвалидов.
И даже если они в конце концов попадают на трансплантацию, потенциально высокие шансы на выживание снижаются. «Московским трансплантологам, к сожалению, приходится хоронить малышей, которые доезжают до нас слишком поздно, – говорит врач.
– Эти смерти можно предотвратить, слава Богу, мы живем не в Спарте и считаем себя частью цивилизованного мира».
По словам главного трансплантолога Минздрава РФ, директора ФГУ «НМИЦ трансплантологии и искусственных органов им. академика В.И.
Шумакова» академика Сергея Готье, точно сказать, сколько сегодня детей нуждаются в трансплантации почки в России, трудно, потому что не все они попадают на диализ.
Но дело даже не в том, сколько их может быть теоретически, а в том, как трансплантационный центр узнает о наличии такого ребенка, то есть в коммуникации с наблюдающими его детскими нефрологами.
«Мы периодически сталкиваемся с ситуацией, когда ребенка не направляют на трансплантацию, потому что, дескать, не знают, куда, – отмечает Готье. – Действительно, далеко не все центры, которые пересаживают почку, могут работать с детьми – для этого нужны специфические условия и специалисты. Но возможность направить ребенка туда, где ему окажут адекватную помощь, есть всегда».
Оригинальная публикация в издании «Такие дела»: https://takiedela.ru/2019/01/otsrochennaya-yevtanaziya/
Ирина Резник
Проведение трансплантации почки: показания, риски, продолжительность жизни
Трансплантация почки – это операция отчаяния. Она проводится, когда другие методы спасения пациента неэффективны.
Первые операции начали проводить более полувека назад. В настоящее время трансплантация при больных почках – это отточенная методика, требующая высокой квалификации медицинских работников.
Особенности пересадки почек
Пересадка почки – хирургическое вмешательство, при которых проводится замена нефункционирующего органа на здоровый, полученный от живого (как правило, одного из родственников) или мертвого донора.
Заболевание реципиента описывается 2 кодами международной классификации МКБ 10. Исходное заболевание – N18.0 – ХПН, Z94.0 – пересаженная почка. У донора же в карточке будет указан код Z52.4.
Пересадка почки детям при ХПН и пороках развития органов – это обязательная процедура, так как диализ замедляет темпы роста и развития ребенка.
Где делают пересадку почки? Операции проводят в специализированных медицинских учреждениях. Например, в Украине — в институте им. Шалимова, в Российской Федерации – в научном центре им. В. И. Шумакова.
Возможные риски трансплантации различны: от невыхода пациента из наркоза до отторжения органа, инфицирования патогенной флорой, гнойных и воспалительных процессов.
Но при этом пересадка почки улучшает качество и продолжительность жизни в 1,5–2 раза по сравнению с другими методами лечения.
Виды трансплантации
Выделяют 2 основных вида трансплантации: пересадка от живых доноров или с использованием органа, изъятого у умершего человека.
Критерием выбора донорской почки является совместимость пациентов по группе крови, аллелям HLA. Обязательно учитывается возраст, пол и вес донора и реципиента.
Обязательные требования к донору:
- быть ВИЧ-отрицательным;
- не иметь эпизодов инфицирования бледной трепонемой;
- не болеть гепатитом B и C.
Эмоциональная форма донорства, то есть когда реципиента с живым донором не связывают родственные узы, на территории стран СНГ под запретом.
Если почка живого донора несовместима с тканями реципиента, то возможно проведение обмена на подходящий по показателям орган. Этот способ называется «цепочка», или «парный обмен».
В условиях дефицита трансплантатов это позволяет провести пересадку 2 пациентам, не являющимся родственниками.
Показания
Показания к трансплантации почки – это заболевания, при которых полноценная работа органа и лечение его другими методами невозможны. Это:
- хронический пиелонефрит и гломерулонефрит;
- терминальная стадия ХПН (врожденной или приобретенной формы);
- поликистозные изменения органа;
- заболевания мочевыделительной системы, развившиеся на фоне диабета;
- тяжелые травмы органа;
- врожденные патологии почек;
- прочие урологические заболевания.
Потенциальные реципиенты находятся на заместительной терапии, нуждаются в гемодиализе или перитонеальном диализе.
Противопоказания
Единого перечня противопоказаний к пересадке почки не существует. Центр трансплантации определяет их самостоятельно.
Абсолютные противопоказания к пересадке почки:
- перекрестная иммунологическая реакция реципиента и донора –вероятность отторжения трансплантата близка к 100%;
- наличие злокачественных опухолей, в том числе в недавнем прошлом. Период наблюдения перед трансплантацией составляет от 2 до 5 лет после радикального лечения. Далее – по состоянию здоровья пациента. Исключение составляет карциномы in situ, базалиомы;
- инфекционные заболевания острого течения, кроме неактивных хронических гепатитов;
- ВИЧ;
- терминальная стадия других патологий;
- хронические заболевания в стадии обострения – например, эрозийные процессы в ЖКТ или сердечная недостаточность;
- факты несоблюдения назначений трансплантолога в прошлом – по статистике, до 10% трансплантатов отторгается из-за несоблюдения режима или отказа от приема лекарственных препаратов;
- алкоголизм, наркомания, сопровождающаяся деградацией личности.
Диабет не является преградой к пересадке почки. Выживаемость пациентов с эндокринными заболеваниями ниже, чем у остальных категорий реципиентов.
Повышенное или сниженное артериальное давление у донора не является противопоказанием к использованию его биологического материала. Этих доноров считают маргинальными.
Но использование современных лекарственных препаратов позволяет существенно улучшить качество жизни реципиента с таким трансплантатом.
Подготовка к операции
Если проводится родственная пересадка почки от живого донора, то предоперационная подготовка проводится в течение некоторого времени. Оно необходимо для обследования пациента, жертвующего свой орган.
Если же почка изъята у трупа, то подходящего реципиента экстренно вызывают в медицинское учреждение. Его порядковый номер в листе ожидания не имеет значения, так как определяющий фактор – это биологическая совместимость тканей.
Живому донору и реципиенту необходимо сдать анализы:
- крови – биохимия, исследование на сахар и свертываемость, определение группы и резус-фактора, общие показатели;
- ЭКГ;
- УЗИ, рентгенография грудной клетки;
- исследование на ВИЧ, сифилис;
- анализы мочи – общий, биохимия.
Гемодиализ проводится по показаниям. Детям, как правило, эта процедура не показана.
Проведение трансплантации
Трансплантация почек чаще всего проводится гетеротопическим методом, то есть не на привычное для них место.
Орган будет размешен в подвздошной ямке, предпочтительно с правой стороны, так как в этом месте подвздошная вена располагается ближе к поверхности кожи. У детей и пациентов, перенесших несколько операций, орган размещается в брюшине.
Как правило, левую почку пересаживают с правой стороны, правую – с левой. Это позволяет правильно сформировать сосудистую систему, питающую орган. Родную, но не работающую почку не извлекают у пациента.
В редких случаях орган подлежит удалению. Показания к полной замене почки:
- собственный орган мешает правильно расположить трансплантат;
- кистозные изменения тканей почки – это может вызвать гнойный воспалительный процесс;
- повышенное почечное давление, которое не поддается медикаментозной терапии.
Оперативное вмешательство проводится в 6 этапов. Одновременно проходит лапароскопическое изъятие органа у живого донора.
- Доступ. Разрез начинается с середины живота на 2 см выше лобка и направлен вверх и кнаружи. Для предупреждения кровотечения используется электронож.
- Обработка донорской почки. Хирург извлекает ее из пакета и помещает в емкость со стерильной ледяной крошкой. Проводят обработку сосудов почки, мочеточника.
- Формирование сосудистой системы и запуск кровообращения. Контроль – это начало оттока мочи по мочеточнику.
- Формирование соединения между донорским мочеточником и мочевым пузырем реципиента. При необходимости проводится стентирование.
- Укладка донорского органа – трансплантат размещается в подготовленном месте таким образом, чтобы артерии и вены не были перекручены, мочеточник лежал свободно, без натяжки.
Последним этапом является установка дренажа для оттока отделяемого, послойное ушивание раны. Пациента выводят из наркоза и переводят в отделение реанимации.
Возможные осложнения
Выделяют текущие, или хирургические, осложнения и отдаленные, не связанные непосредственно с оперативным вмешательством. Все возможные последствия представлены в таблице 1.
Но самым тяжелым осложнением считается отторжение почки. Оно происходит как по вине медицинских работников, так и по вине пациента.
В 10% случаев утрата органа является следствием нарушения рекомендаций врачей, отказа от приема иммуносупрессантов.
Послеоперационная реабилитация
После операции пациент и донор переводятся в отделение интенсивной терапии. Длительность пребывания в реанимации различна. Обычно для донора – это сутки, для реципиента – от 2 до 6 дней.
В это время пациент должен переворачиваться, садиться, надувать резиновые шарики. Это необходимо для выведения мокроты из дыхательных путей.
Вставать и начинать ходить следует только под присмотром медицинского персонала. Первые попытки поставить пациента на ноги проводят на 2-е сутки после операции.
В течение 2–3 недель разрешается лишь частичное купание. Швы мочить запрещено. Любое увеличение двигательной активности следует обсудить с врачом-трансплантологом.
Первые 6 недель запрещено поднимать более 5 кг, следующие 2–3 месяца – не более 7 кг, нельзя заниматься спортом, другой активной деятельностью.
Во время операции устанавливают стенты, соединяющие почку и мочевой пузырь пациента. Это позволяет минимизировать риск осложнений, стеноза соустья мочеточника.
Срок использования стента составляет от 14 до 30 дней после трансплантации. Удаляет устройство врач во время планового осмотра. Для этого придется пройти цистоскопию.
Реабилитация после пересадки почки – это длительный процесс. Самостоятельность в этот период неуместна. Все изменения в жизни пациент должен обсудить с врачом.
Через 3 месяца при отсутствии повторных госпитализаций, прочих осложнений разрешается вернуться к учебе или работе. Начало половой жизни следует обсудить с врачом. Для этого требуется полное восстановление после операции.
После трансплантации врач назначит иммуносупрессивные, противовирусные препараты, стероидные гормоны. Самостоятельно изменять дозировки, пропускать прием строго запрещено. Применение подобной терапии минимизирует риск отторжения.
Жизнь с пересаженной почкой
Жизнь после трансплантации почки – это постоянный контроль собственного состояния, соблюдение рекомендаций врачей, периодические обследования для исключения отторжения имплантата, мониторинг состояния мочевыделительной системы.
Необходимые исследования после операции:
- Цистоскопия – для осмотра мочевого пузыря, извлечения стентов.
- Биопсия трансплантата – проводится по показаниям, но в некоторых центрах трансплантации является обязательной процедурой. Позволяет оценить работу органа.
- Ангиография – для контроля над кровообращением в пересаженной почке.
- УЗИ трансплантата.
После трансплантации показан прием иммуносупрессоров. Это делает пациентов более восприимчивым к вирусным и бактериальным инфекциям. Поэтому не следует стесняться носить маску в общественных местах.
- Обязательно нужно обращаться к врачу при появлении температуры, изменении цвета мочи, кашле, гиперемии тканей в районе шва.
- На фоне приема препаратов для предупреждения отторжения риск развития злокачественных новообразований увеличивается.
- Поэтому нужно следить за состоянием кожных покровов, молочных желез, репродуктивной системы, кишечника, периодически проходить плановый осмотр.
Жесткая специализированная диета после трансплантации не показана. Наоборот, перечень разрешенных продуктов расширен.
Но максимально следует ограничить употребление:
- острых и соленых блюд;
- сахара, сдобы;
- соли, острых соусов;
- газированных напитков;
- грейпфрутов, прочих цитрусовых;
- жирной свинины;
- цветной капусты;
- майонеза, кетчупа;
- икры – черной, красной;
- песочного и слоеного теста.
Беременность после пересадки почки
Беременность после трансплантации вполне реальна. После нормализации работы мочевыводящей системы у пациенток в подавляющем большинстве случаев восстанавливается репродуктивная функция.
Если беременность нежелательна, то следует использовать барьерные методы предохранения. Спирали, пероральные контрацептивы запрещены.
Аборт при состоявшейся беременности крайне нежелателен. Препараты для иммуносупрессии не отражаются на состоянии будущего ребенка.
Беременность ведет гинеколог совместно со специалистами центра трансплантации. Роды – по решению врача, но, как правило, путем кесарева сечения.
Кормление ребенка грудью запрещено, так как препараты для иммуносупрессии проникают в молоко.
Итоги и выводы
При себе реципиент должен носить карточку, где указано, что ему проведена трансплантация, контактные телефоны трансплантолога и ближайших родственников, необходимые лекарственные препараты.
Продолжительность жизни после пересадки почки зависит от возраста пациента, желания вести здоровый образ жизни, соблюдения рекомендаций врача, отсутствия осложнений.