Операции по удалению матки и придатков: показания. виды, подготовка

Лапароскопические операции стали особенно популярными в последние несколько десятков лет. Ранее любое хирургическое вмешательство требовало осуществления разрезов кожных покровов и тканей большого размера, порой до десятков сантиметров в длину. Лапароскопия дала возможность проводить оперативные вмешательства через буквально 3-4 прокола небольшого размера, используя лапароскоп – трубку с видеокамерой и осветительным прибором, а также специальные троакары с инструментами для различных хирургических манипуляций. Так, например, процедура лапароскопии матки и придатков может назначаться с лечебными или диагностическими целями, и проводится с минимальным хирургическим вмешательством.

Матка и придатки в организме женщины: анатомия и функции

Матка относится ко внутренним половым органам женщины. Она представляет собой полый орган, образованный мышечной тканью, и имеет грушевидную форму, сдавленную в переднезаднем направлении.

В течении жизни женщины размер и вес органа изменяется: у нерожавших женщин матка весит до 50 грамм, у рожавших – около 80-90 грамм.

Длина девственной матки составляет примерно 7-8 сантиметров, толщина её стенок – 1-2 сантиметра.

Анатомическое расположение органа – между прямой кишкой и мочевым пузырём в области малого таза.

Строение матки представлено дном, стенками и сужающейся шейкой, при этом интересно, что дно располагается в верхней части органа, а шейка внизу примыкает к верхнему отделу влагалища.

Основными функциями органа является участие в процессе менструального цикла и зачатии плода. Именно в полости матки закрепляется оплодотворённый зародыш, там он развивается и растёт в течение 9 месяцев, а сама матка значительно растягивается.

Придатки яичника у женщины являются рудиментарными элементами. Придатки придатков называются околояичниками. Именно придаток яичника анатомически представлен надъяичниками. Он располагается между листками брыжейки маточной трубы латеральнее сзади яичника.

Придатки яичника состоят из продольных протоков и извилистых канальцев, в них впадающих. Этими канальцами являются поперечные протоки с маленьким просветом, слепые концы которых обращены в сторону ворот яичника.

К придаткам матки относятся сами яичники и маточные трубы. Маточные трубы (фаллопиевы трубы) являются парными органами продолговатой формы. Они расположены по обе стороны от матки, и соединяют её полость с брюшной полостью.

Яичники овальной или миндалевидной формы – парные органы, имеющие розовато-серый окрас, длину около 4 сантиметров, ширину – 2 сантиметра, толщину – примерно 1 сантиметр. Передняя часть яичников крепится к широкой маточной связке, а задняя их часть расположена свободно.

Поверхность яичников представлена зародышевым эпителием, под которым находится:

• внутренний мозговой слой;
• внешний корковый.

Корковая составляющая яичника содержит фолликулы – женские яйцеклетки, которые участвуют в процессе зачатия.

Суть процедуры лапароскопии матки и придатков

Операции, осуществляющиеся методом лапароскопии, зарекомендовали себя как малоинвазивные и относительно безопасные для пациента. Правила подготовки и механизм самих хирургических манипуляций в брюшной полости аналогичны, как и при лапаротомии – полостном проникновении.

Лапароскопия матки и придатков, в отличие от лапаротомии, не требует нанесения разрезов большой длины и площади – все действия со внутренними органами происходят через 3-4 прокола. Длина проколов обычно не превышает 1 сантиметра. В один из проколов доктор вводит длинную полую трубку с камерой – лапароскоп.

Прибор выводит на экран изображение состояния внутренних органов, и именно по нему доктор будет ориентироваться в проведении операции. Другие проколы делаются для того, чтобы ввести в полость живота троакары – полые трубки со специальными приспособлениями и креплениями.

Посредством троакаров хирург получает возможность осуществлять хирургические манипуляции – разрезы, сшивание, коагулирование сосудов, и другие.

Лапароскопия считается операцией, после которой риски больших кровопотерь и развитого спаечного процесса сводятся к минимуму.

Показания и противопоказания к лапароскопии органов

Чаще всего, лапароскопия назначается именно для удаления матки и придатков. Если лечащий врач ставит вопрос о необходимости изъятия органов у женщины репродуктивного возраста, значит, заболевания этих органов делают процесс зачатия и вынашивания плода невозможным, более того – ставят под угрозу жизнь пациентки. Когда у женщины наступает менопауза, медик может рекомендовать удалить орган при малейших признаках или подозрении на развитие опухолевых процессов.

Самыми распространёнными показаниями к процедуре являются:

• множественные фибриомы матки вместе с такими её заболеваниями как гипертрофия, предраковое перерождение, рубцы;
• гиперплазия эндометрия у женщин старше сорока (атипичная или рецидивирующая);
• рак матки, множественные или атипичные полипы в матке, аденомиоз;
• диагностирование и лечение перитонеального или трубного бесплодия;
• неспособность миометрия к сокращению или отслаивание приросшей плаценты экстренно после родов;
• прогрессирующие опухоли яичников;
• склерокистоз или апоплексия яичников в сочетании с опухолями в матке;
• гнойные воспаления яичника, которые перешли на маточные трубы и близко расположенные органы;
• внематочная беременность;
• необходимость контроля эффективности проводимого лечения, или подтверждение диагноза (речь идёт о диагностической лапароскопии).

Следует понимать, что, если операция проводится пациентке в возрасте, когда ещё не наступил климакс, с удалёнными придатками или маткой она не сможет зачать и выносить ребёнка, и дальнейшая её жизнь будет проходить с заместительной гормональной терапией, поэтому для удаления этих внутренних органов должны быть объективные, подтверждённые и проверенные показания.

Женщинам в возрасте старше 50 лет лечащий врач назначает операцию, если:

• диагностированы обильные кровотечения из матки;
• присутствуют опухолевые образования, которые активно прогрессируют;
• женщина находится в группе риска по развитию онкологических заболеваний репродуктивной системы.

В каких случаях проведение лапароскопического вмешательства невозможно? Среди противопоказаний к ней:

• выпадение матки: в таком случае, лапароскопический доступ в полость живота нецелесообразен, и оперативное вмешательство проводится через влагалище;
• размеры матки аналогичны размерам 16 недели беременности, и не приходят в норму даже после соответствующей медикаментозной терапии;
• кистомы яичников превышают 8 сантиметров в диаметре: новообразования такого размера просто не пройдут через лапароскопический прокол без нарушения их целостности, что категорически запрещено;
• если в брюшной полости скопилось более 1 литра свободной жидкости, назначается лапаротомическая операция;
• ожирение;
• диафрагмальные грыжи;
• большое количество спаек вокруг кишечника;
• патологии тока крови в области ствола мозга.

Осуществление подготовки к процедуре

Хирургическое вмешательство такого характера требует заранее спланированной подготовки.

Если у пациентки на фоне обильных менструаций или иных факторов развивается анемия, необходимо провести её лечение: например, принимать курс железосодержащих препаратов, в тяжёлых случаях значительно пониженного гемоглобина осуществить переливание крови.

Увеличенный размер матки является показанием к предварительному лечению специальными гормональными средствами гонадотропин-рилизинг фактора. Курс в таком случае длится от 3 до 6 месяцев.

Обязательно осуществляется кольпоскопическое обследование матки для выявления возможного наличия эрозии или иных патологий. При их обнаружении пациентка проходит соответствующее лечение, а операция может проводиться не ранее, чем через месяц после его успешного окончания.

За 14 дней до определённой даты операции, женщина сдаёт такие анализы:

• общий мочи и крови;
• коагулограмму;
• биохимический анализ крови;
• анализ на резус-фактор и группу крови;
• ПЦР-мазки из цервикального канала на определение возбудителей венерических заболеваний, а также на присутствие раковых клеток;
• ПЦР на ВИЧ и гепатиты;
• анализ крови на антитела к сифилису.

• Кроме того, женщине необходимо пройти флюорографию и процедуру ЭКГ.
• Запрещено во время подготовки к удалению принимать гормональные контрацептивы – оптимальным является барьерный метод предохранения.
• Проведению операции предшествует госпитализация пациентки как минимум за сутки, так как сама лапароскопия проводится только в условиях стационара.
• Дату осуществления вмешательства выбирают в период между окончанием менструальных выделений и наступлением овуляции.

За сутки до процедуры женщина переходит на облегчённую диету – из рациона необходимо исключить жареные и жирные блюда, и отдать предпочтение овощным супам и пюре, кашам, кисломолочным продуктам. Вечером перед сном и утром перед самой операцией необходимо очистить кишечник с помощью клизмы. Волосы с лобка и нижней части живота необходимо удалить.

Так как операция проводится исключительно под общим наркозом, после 18 часов принимать пищу запрещено. За 6-8 часов до начала вмешательства нельзя употреблять жидкость.

Накануне лапароскопии с вечера, и позже, утром, пациентке делают укол препарата, снижающего состояние тревожности.

Как проводится операция: виды лапароскопии матки и придатков

Перед началом вмешательства пациентка надевает на ноги специальные компрессионные чулки. После того, как она расположилась на кушетке в операционной, в вену и в мочевой пузырь ей вводятся два катетера. Через венозный в организм подаётся анестетик, в результате чего женщина переходит в состояние медикаментозного сна.

Как только наркоз начинает действовать, доктор проделывает необходимое количество надрезов, через которые в полость живота вводятся инструменты. Обязательное условие проведения операции – УЗИ-контроль, то есть состояние полости изнутри доктор видит и на мониторе УЗИ-аппарата, и через камеру лапароскопа.

Существует три типа проводимых операций. Их дифференциация зависит от объёма удаляемых органов:

• надвлагалищная ампутация подразумевает удаление только тела матки, при этом шейка и придатки остаются;
• тотальная гистерэктомия: в таком случае, матка изымается полностью, в то время как придатки не затрагиваются;
• радикальная гистерэктомия, при которой полностью удаляются матка и придатки, иногда и верхние отделы влагалища, а также тазовые и паховые лимфоузлы.

Реабилитация: что происходит после лапароскопии

Безусловно, период восстановления после лапароскопии ощутимо короче, чем после лапаротомии, однако он всё равно занимает около 1 месяца.

В первые сутки сразу после операции женщине запрещено вставать и двигаться. Все физиологические потребности осуществляются с использованием специального судна.

На вторые сутки разрешено вставать с кровати, но только надев компрессионные чулки или колготы, и поддерживающий бандаж на живот. Такую “амуницию” необходимо будет надевать каждый раз перед тем, как начинать ходьбу. Врачи настаивают на том, что уже после вторых суток женщине необходимо много ходить, чтобы не допустить образования спаек, а также начала застойных процессов в лёгких.

Пребывание в стационаре длится от 3 до 5 суток. В это время медсёстры проделывают женщине обработку ран, а также вкалывают обезболивающие препараты по необходимости.

После выписки, попав домой, запрещено принимать ванну или душ – категорически нельзя мочить швы, пока их не снимут. Допускается частичное омывание.

Составляющая реабилитации после лапароскопии – диетические ограничения. Из рациона исключаются:

• сладости;
• кофе;
• шоколад;
• белый хлеб;
• жирные и острые блюда.

Главная задача диеты после процедуры – не допускать появления запоров. Необходимо перейти к дробной схеме питания – кушать 5-7 раз в день мелкими порциями. В меню женщины после операции допускаются молочные и овощные супы, каши, кисломолочные продукты.

Физические нагрузки, особенно с упором на область живота, строго запрещены, поэтому с подъёмом тяжестей или упражнениями на пресс необходимо будет повременить. Также необходимо воздерживаться от половых актов. Доктор может рекомендовать специальную лечебную гимнастику. Он же определяет длительность введённых ограничений в еде, интимной жизни и физической активности.

Снятие швов происходит примерно через 2 недели после вмешательства.

Вероятные осложнения и последствия операции

Лапароскопическое удаление матки и придатков, естественно, становятся причиной того, что женщина больше не может забеременеть и выносить плод. У неё также прекращаются менструальные выделения.

При удалении яичников, в первые три недели женщина чувствует симптомы, схожие с проявлениями климакса – потливость, плаксивость и раздражительность, бессонницу и приступы жара.

После операции повседневной необходимостью для пациентки становится постоянная гормональная терапия.

Если не принимать соответствующие препараты, спустя некоторое время разовьются проблемы в работе сердца и сосудов, появятся неприятные ощущения во влагалище (сухость, зуд), и хронический цистит.

Кроме того, осложнением после удаления яичников является остеопороз и нарушения работы щитовидной железы.

После операции, если хирург работал неаккуратно и выполнил лапароскопию неквалифицированно, возможно появление кровотечений, нагноений, образование спаек, недержание мочи и запоры, заражение крови.

Лапароскопия матки и её придатков – крайняя мера избавления от некоторых заболеваний этих органов. Если на кону стоит вопрос сохранения репродуктивных органов, или сохранения жизни пациентки, безусловно, лечащий врач будет рекомендовать их удаление.

В качестве диагностической процедуры лапароскопия проводится достаточно редко, и только в случаях, если все неинвазивные способы обследования не дают полной и объективной информации, необходимой для постановки диагноза и разработки схемы лечения.

В то же время, как способ осуществления хирургического вмешательства, лапароскопия имеет ряд очевидных преимуществ перед лапаротомией, например, меньший послеоперационный период восстановления, меньшая вероятность развития тяжёлых осложнений, отсутствие больших рубцов и шрамов от рассечения стенки брюшной полости.

Гистерэктомия: виды, гормоны после гистерэктомии, экстирпация матки, секс, лапароскопия

Гистерэктомия — операция, во время которой удаляют матку. Её другое название — ампутация матки. Ежегодно российские хирурги-гинекологи выполняют сотни тысяч гистерэктомий, из них лишь 10% связаны с онкологическими заболеваниями. Остальные 90% проводятся по поводу доброкачественных патологий, в первую очередь — миомы матки.

Гистерэктомия составляет до 38% среди всех гинекологических операций в России. Средний возраст прооперированных женщин — 40 лет.

И это притом, что в настоящее время существуют другие, органосохраняющие методы лечения миомы. Ими можно обойтись в большинстве случаев. К сожалению, многие гинекологи всё еще действуют по старинке. Поговорим о том, при каких состояниях на самом деле нужно удалять матку, какими осложнениями это грозит, и как можно избавиться от миомы, сохранив важный орган женской репродуктивной системы.

Показания и противопоказания к гистерэктомии

Среди показаний к удалению матки на первом месте все еще часто упоминают миомы. По некоторым данным, до 40% всех гистерэктомий выполняется по поводу этого заболевания.

В первую очередь это связано с неправильным пониманием природы миомы и функций матки в прошлом. Раньше считалось, что миома — доброкачественная опухоль, которая возникает в результате гормонального дисбаланса.

Матку же воспринимали как орган, предназначенный исключительно для вынашивания плода. Поэтому гинекологи зачастую предпочитали действовать радикально и предлагали сразу удалить орган, особенно женщинам, которые не планировали в будущем беременность.

Сейчас стало ясно, что причины возникновения миомы куда сложнее, а матка — важный орган, который влияет на общее здоровье женщины. Согласно современным подходам, в большинстве случаев при миомах гистерэктомия не показана. Это крайняя мера.

Всегда нужно стараться сохранить матку — и сегодня существуют эффективные органосохраняющие методы лечения. О них мы поговорим ниже.

По большому счету, при миомах существует лишь два абсолютных показания к удалению матки:

• Если есть подозрение на злокачественную опухоль.
• Если у женщины с миомой имеется выпадение или опущение матки.

Другие показания к удалению матки (по данным Американского колледжа акушерства и гинекологии — American College of Obstetricians and Gynecologists):

• Эндометриоз.
• Выпадение матки.
• Аномальные маточные кровотечения.
• Хроническая тазовая боль.
• Злокачественные опухоли матки и яичников.

Не все эти показания являются абсолютными. При патологиях, не связанных с онкологическими заболеваниями, доступны другие, органосохраняющие методы лечения. Гистерэктомия показана, когда другие меры не помогают, и операция нужна, чтобы предотвратить осложнения, сохранить жизнь пациентки.

Основные противопоказания к плановой операции гистерэктомии: тяжелые расстройства со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой системы, нарушение свертываемости крови и риск тяжелого кровотечения во время операции, перитонит, воспаление, инфекционные процессы брюшной стенки.

Типы операций по удалению матки

В зависимости от объема хирургического вмешательства, выделяют три типа гистерэктомии:

• Радикальная. Как правило, такую операцию выполняют только при раке. Хирург удаляет матку, её шейку, часть влагалища, окружающие ткани, лимфатические узлы. Зачастую одновременно иссекают яичники и маточные трубы — выполняют сальпингоовариэктомию.
• Тотальная. Это самый распространенный вариант вмешательства. Удаляют матку с её шейкой, яичники оставляют.
• Субтотальная. Удаляют только тело матки, шейку оставляют.

Предоперационное обследование

Предоперационное обследование перед удалением матки включает:

• Общий анализ крови, мочи.
• Исследование свертываемости крови (коагулограмма), группы крови, резус-фактора, биохимический анализ крови.
• Ультразвуковое исследование органов таза, почек.
• Мазок на флору, цитологический мазок.
• УЗИ вен ног.
• ЭКГ.
• Анализ крови на инфекции: сифилис, вирусные гепатиты, ВИЧ.
• Флюорографию.
• Маммографию.
• Биопсию эндометрия (слизистой оболочки матки).
• Консультацию терапевта, по показаниям — других врачей-специалистов.

При необходимости гинеколог может назначить другие методы диагностики.

Подготовка к операции

Женщину госпитализируют в стационар за день до хирургического вмешательства. До этого никакой подготовки дома не нужно, врач лишь порекомендует диету, чтобы кишечник своевременно опорожнялся.

Накануне и утром проводят очистительную клизму. Предварительно с женщиной беседует анестезиолог, выясняет, есть ли у нее хронические заболевания, аллергия на лекарства.

В день операции нужно принять душ и сбрить волосы в области половых органов. Затем проводят премедикацию — вводят препараты, которые помогают успокоиться, расслабиться. Нужно помочиться.

Затем женщину на каталке отвозят в операционную.

Как проводится гистерэктомия?

Наиболее распространены открытые хирургические вмешательства через разрез, который может проходить горизонтально по линии бикини или вертикально по срединной линии.

В среднем длина разреза составляет от 12 до 17 см. Преимущества такого подхода в том, что он обеспечивает хороший обзор для хирурга и не требует сложного оборудования.

Минусы — относительно высокий риск осложнений и длительный восстановительный период.

Удалить матку можно лапароскопически, через проколы в брюшной стенке. Эта операция менее травматична, после нее ниже риск некоторых осложнений, женщина быстрее возвращается к привычной жизни. Но лапароскопическая гистерэктомия может быть выполнена не всегда, играют роль такие факторы, как размер матки, наличие рубцов после ранее перенесенных операций, ожирение и сопутствующие заболевания.

В некоторых клиниках выполняют робот-ассистированные вмешательства. Через проколы в стенке живота вводят инструменты, соединенные с «руками» робота, а врач управляет ими с помощью специального пульта и наблюдает за процессом на экране аппарата.

В некоторых случаях возможна влагалищная гистерэктомия. Разрез выполняют внутри влагалища, на коже не остается никаких рубцов. Иногда для контроля одновременно проводят лапароскопию.

Послеоперационный период

После операции врач наблюдает за состоянием женщины, периодически проводят перевязки, вводят обезболивающие и другие препараты.

В мочевом пузыре на некоторое время остается катетер — трубка для отвода мочи. После полостной операции на 1–2 дня в брюшную полость устанавливают дренаж — трубку для оттока крови и сукровицы.

После вагинальной гистерэктомии во влагалище на 24 часа оставляют марлевый тампон.

В послеоперационном периоде важно проводить профилактику тромбоза глубоких вен ног. Для этого женщину стараются как можно раньше (сроки зависят от вида операции) поднять на ноги, показано ношение компрессионного белья.

Риски и осложнения гистерэктомии

Гистерэктомия — серьезное хирургическое вмешательство, оно несет некоторые риски.

Способность иметь детей

После гистерэктомии женщина лишается органа, предназначенного для вынашивания плода, поэтому беременность становится невозможна. Месячных больше не будет. Если вместе с маткой удалены яичники, наступает менопауза.

Постгистерэктомический синдром

Матка — важный орган женской репродуктивной системы, после ее удаления в организме развивается ряд нарушений. Их объединяют термином «постгистерэктомический синдром». Даже если яичники остаются, в них нарушается кровообращение, и это сказывается на их функции.

Постгистерэктомический синдром включает следующие симптомы:

• Нарушения в эмоциональной сфере, депрессия.
• Расстройство работы вегетативной нервной системы, которое проявляется в виде приливов, потливости, плохой переносимости высоких температур, приступов сердцебиения, ознобов, плохого сна, повышения артериального давления.
• Повышенная утомляемость, низкая работоспособность.
• Повышенная тревожность, страх смерти.
• Склонность к отекам.
• Отложение жировой ткани в области живота, талии.
• Потеря костной массы, остеопороз.
• Если женщина ранее страдала артериальной гипертензией, течение заболевания усугубляется.

Секс после гистерэктомии

Обычно после гистерэктомии женщина может заниматься сексом, как и раньше, и получать от этого удовольствие. Многие женщины отмечают, что их половая жизнь даже улучшилось. Скорее всего, это происходит из-за того, что больше не беспокоят боли и другие мучительные симптомы, которые вызывало заболевание.

Реабилитация после удаления матки

Сроки госпитализации зависят от вида операции. После лапароскопической гистерэктомии женщину выписывают из стационара через 1–4 дня, после открытого вмешательства — через 5 дней.

Полное восстановление после лапароскопической операции происходит через 3–4 недели, после открытой — через 6–8 недель. В течение этого времени нужно соблюдать некоторые ограничения:

• Больше отдыхать, не заниматься интенсивной физической работой.
• Не поднимать тяжестей.
• Поддерживать умеренную физическую активность, рекомендованную врачом.
• Воздержаться от половых контактов.

Безоперационные методы лечения

При некоторых заболеваниях удаление матки необходимо. Но при миоме это устаревший подход. Большинству женщин не нужна такая по сути калечащая операция. Существуют другие виды лечения, позволяющие сохранить орган и возможность иметь в будущем детей.

Органосохраняющая операция, во время которой удаляют только миоматозный узел, называется миомэктомией. Её можно выполнить, в зависимости от локализации узлов, открытым, лапароскопическим способом или через влагалище. Это эффективный метод лечения, после него возможно наступление и вынашивание беременности. Но у миомэктомии есть и некоторые недостатки.

В первую очередь это высокая вероятность рецидива. Через 4–5 лет миомы повторно обнаруживают у половины прооперированных женщин. На матке остается рубец, который может привести к осложнениям во время беременности, у многих женщин приходится выполнять кесарево сечение. Формируются спайки, они могут привести к непроходимости маточных труб и бесплодию.

Миомэктомию можно выполнять при трех условиях: если женщина собирается беременеть в ближайшее время, а не потом, если нет риска вскрытия полости матки и вероятности того, что во время операции орган придется удалить.

Современная безоперационная альтернатива гистерэктомии и миомэктомии — эмболизация маточных артерий (ЭМА).

Процедуру проводят с помощью тонкого катетера, введенного в бедренную артерию через прокол в верхней части бедра. Врач заводит конец катетера в сосуд, питающий миому, и вводит эмболизирующий препарат.

Он состоит из частиц, которые закупоривают мелкие сосуды, в результате чего миома погибает и превращается в небольшой рубец.

Было проведено много научных исследований, посвященных применению ЭМА в лечении миомы, и они показали преимущества метода перед миомэктомией и гистерэктомией:

• Низкий риск рецидива — менее 1%.
• В случае рецидива миомы процедуру можно повторить.
• Удается сохранить матку и способность забеременеть.
• 98% женщин не нуждаются после ЭМА в каком-либо дополнительном лечении.
• Нет разреза, сильной кровопотери, женщина быстро восстанавливается и возвращается к привычной жизни.

В Европейской клинике направление ЭМА курирует известный российский гинеколог Дмитрий Михайлович Лубнин. Он защитил первую в России диссертацию, посвященную применению данной методики для лечения миомы матки.

Что делать, если у вас диагностировали миому, и гинеколог предложил удалить матку? Не стоит спешить с решением. Получите второе мнение у Дмитрия Михайловича. Гистерэктомия — крайняя мера, большинству женщин показано динамическое наблюдение или метод ЭМА.

Список литературы:

1. Фатеева А.С., Петров И.А., Тихоновская О.А., Логвинов С.В. Морфофункциональное состояние яичников после гистерэктомии. Бюллетень Сибирской Медицины, 2014, том 13, № 1, с. 145–152.
2. М.М.ВЫСОЦКИЙ, В.Ф. БЕЖЕНАРЬ, М.А. ОВАКИМЯН. Тотальная или субтотальная гистерэктомия: время развеивать мифы?. doi: 10.17116/endoskop201622652-56.
3. Д.И. Гайворонских, А.А. Коваль, В.Г. Скворцов. Постгистерэктомический синдром: клинические проявления и методы их коррекции. Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург.

Гистерэктомия

Содержание статьи

Гистерэктомия – довольно частая операция в сфере гинекологии, направленная на удаление матки. В некоторых ситуациях одновременно с телом матки удаляют яичники (оварэктомия) и маточные трубы (тубоварэктомия). Нередко гистерэктомия требуется при миоме матки больших размеров, т.е в поздних, запущенных стадиях заболевания.

Чтобы предупредить удаление матки необходимо регулярно посещать гинеколога, который сможет выявить миому на начальной стадии, когда в качестве лечения предлагаются менее травматичные методы, например, эмболизация маточных артерий (ЭМА).

ЭМА является малоинвазивной и абсолютно безопасной процедурой, позволяющей сохранить матку, а значит и репродуктивную функцию женщины. Эмболизация проводится в большинстве современных клиник, оборудованных необходимой высокотехнологичной аппаратурой, перечень лучших из них в Москве находится здесь.

Гистерэктомия: показания

Такие методы, как гистерэктомия матки лапароскопическим, абдоминальным, или влагалищным способом показаны женщинам, страдающим следующими патологиями:

• при раке матки, раке шейки матки – в соответствии со стадией онкопатологии и ее распространенностью гистерэктомия может проводится как самостоятельно, так и в качестве одного из компонентов комплексного лечения (наряду с химио- и лучевой терапией);
• при миоме, фибромиоме матки – гистерэктомия нередко является единственным методом, позволяющим радикально решить проблему обильных маточных кровотечений, анемии, тазовых болей и прочих проявлений данной доброкачественной опухоли;
• при эндометриозе – операция проводится при отсутствии эффективности консервативной терапии и типичных хирургических вмешательств при разрастании эндометроидной ткани в матке и за её пределами  — в маточных трубах, яичниках, органах брюшной полости и др.;
• при постоянных и обильных влагалищных кровотечениях, приводящих к развитию стойкой анемии и не поддающихся консервативному лечению.

Подготовка к операции

В первую очередь женщине назначается проведение предоперационного обследования со стандартными клинико-лабораторными исследованиями для плановых гинекологических хирургических вмешательств: общими анализами крови и мочи, биохимическим анализом крови, коагулограммой, электрокардиограммой, ультразвуковой диагностикой.

Дооперационная подготовка женщин, которым назначена лапароскопическая гистерэктомия, и пациенток с большими размерами миомы включает в себя гормональную терапию препаратами гонадотропин-рилизинг-гормонов.

Благодаря их воздействию происходит уменьшение размеров миоматозных узлов. Курс гормональной терапии продолжается, как правило, от 3 до 6 месяцев.

Кроме того, перед операцией женщинам с анемией корректируют уровень гемоглобина в крови.

Накануне хирургического вмешательства или непосредственно в ходе него пациентке выполняют внутривенное введение антибактериального препарата широкого действия, предотвращающего развитие инфекционных осложнений.

За 7-8 часов до гистерэктомии женщине запрещается принимать пищу, необходимо очистить кишечник с помощью клизмы.

Виды гистерэктомии

На сегодняшний день существует несколько способов удаления матки, отличающихся видами хирургического доступа. Подробную информацию о методах хирургического лечения миомы можно получить на нашем сайте.

Тотальная абдоминальная гистерэктомия

Данное хирургическое вмешательство применяется для удаления матки наиболее часто. Для того, чтобы обеспечить доступ к матке, хирург вскрывает брюшную полость в области живота. Гистерэктомия предполагает удаление матки с сохранением шейки матки. При необходимости выполняют удаление маточных труб и яичников.

После завершения основных этапов данной радикальной операции рана на животе зашивается, на шов накладывают стерильную повязку. Для проведения абдоминальной гистерэктомии требуется использование общей анестезии.

Основные недостатки данного вида операции состоят в значительной травматичности для пациентки, образовании больших рубцов на брюшной стенке.

В послеоперационный период женщине назначается прием обезболивающих и антибактериальных препаратов, исключающих развитие инфекционных процессов. Швы снимаются через одну неделю. К привычному образу жизни женщины возвращаются через две-три недели после хирургического вмешательства.

Гистерэктомия грозит развитием следующих возможных осложнений:

• присоединением инфекции;
• образованием гематом;
• онемением кожи в области послеоперационного рубца;
• образованием келоидных рубцов;
• образованием спаек в брюшной полости.

Кроме того, удаление матки, особенно с одновременным удалением маточных труб и яичников, неизменно сопровождается наступлением менопаузы. В женском организме прекращается синтез половых гормонов, необходимых не только для функционирования органов половой системы и менструального цикла, но и для обмена веществ. Поэтому женщинам назначается проведение заместительной гормональной терапии.

Влагалищная гистерэктомия

Данный вид гистерэктомии выполняется чрезвлагалищным доступом. Матку при подобной технике выводят через разрез во влагалище. В первую очередь удаляют шейку матки, затем остальную часть тела матки. Как правило, влагалищную гистерэктомию проводят рожавшим женщинам, так как влагалище у них расширенное, что позволяет легче вывести из него матку.

Преимущество данного способа гистерэктомии заключается в отсутствии послеоперационного рубца. После влагалищного удаления матки пациентка находится в условиях стационара, как правило, не более двух дней. Длительность реабилитационного периода при отсутствии осложнений составляет две недели.

Влагалищную гистерэктомию проводят при наличии нескольких условий:

• матки небольших размеров;
• отсутствия злокачественного процесса в половых органах;
• гибкости стенок влагалища.

Большие размеры матки препятствуют выполнению влагалищной гистерэктомии, нерожавшим женщинам она также не проводится.

Данный вид доступа не позволяет удалить яичники по причине их расположения в полости таза выше матки.

Лапароскопическая гистерэктомия

Лапароскопический метод гистерэктомии является простым способом выполнения сложной операции, что привлекает большинство женщин, нуждающихся в хирургическом вмешательстве.

Одним из наиболее явных преимуществ является отсутствие больших послеоперационных шрамов на брюшной стенке, так как введение хирургических инструментов производят через несколько небольших проколов без больших разрезов на животе.

Для проведения операции необходима лапароскопическая аппаратура: соответствующий инструментарий и видеокамера. Через канюлю, введенную в брюшную полость в начале вмешательства, вводят газ, приподнимающий стенку живота, улучшая хирургу обзор полости и позволяющий ему доступ к матке.

Лапароскопически ассистированная влагалищная гистерэктомия

Данная операция сочетает в себе влагалищную гистерэктомию и лапароскопическое вмешательство. С помощью лапароскопии разделяются спайки, удаляются яичники и трубы, а также пересекается верхняя часть связочного аппарата матки.

Затем проводят типичную влагалищную гистерэктомию. Преимущество подобной операции состоит в малой травматичности для пациенток, более легком течении послеоперационного периода, меньшем количестве осложнений и более приемлемом косметическом эффекте, т.к. на брюшной стенке остаются только 3-4 небольших рубца.

Удаление матки наносит значительный урон деятельности эндокринной системы женщины, а также её психологическому состоянию. Перед тем, как согласиться на проведение данной операции необходимо проконсультироваться у нескольких специалистов, возможно ими будет назначен другой, более щадящий метод лечения.

Тотальная лапароскопическая гистерэктомия

Данное хирургическое вмешательство представляет собой лапароскопическую операцию по удалению матки. Сначала в брюшную полость через канюлю вводят газ.

После наполнения брюшной полости газом и приподнимания стенки живота, через проколы размером два сантиметра в живот вводят троакары. Через троакары вводится необходимый хирургический инструментарий и видеокамеру с лампой.

Весь процесс вмешательства транслируется на мониторе. Хирург выполняет пересечение матки, при необходимости маточных труб и яичников, перевязку маточных артерий.

Для удаления из брюшной полости отсеченных органов делают разрез во влагалище либо внизу живота. При миоме матки больших размеров выполняют ее рассечение на несколько фрагментов, которые выводят через влагалищный разрез.

При наличии онкологических процессов в матке, одновременно с ее удалением иссекают и регионарные лимфоузлы (данный вид операции называют лапароскопической гистерэктомией с лимфаденэктомией).

Лапароскопический метод гистероскопии применяется нерожавшим женщинам и пациенткам, имеющим узкое влагалище.

Лапароскопическая гистерэктомия: возможные осложнения

Лапароскопические вмешательства в отличии от традиционных, как правило, проходят без осложнений. Тем не менее некоторые проблемы могут иметь место:

• случайно травмироваться внутренние органы, кровеносные сосуды;
• образоваться спайки в малом тазу;
• образоваться гематомы либо серомы;
• присоединиться инфекционные процессы.

Показания и противопоказания к лапароскопической гистерэктомии

Благодаря удобству и преимуществам лапароскопической гистерэктомии данный метод высоко оценен и пациентками, и врачами. Однако, как и любое другое хирургическое вмешательство, лапароскопический метод имеет ряд показаний и противопоказаний.

Показания к лапароскопическому удалению матки

Лапароскопическая гистерэктомия проводится женщинам при наличии у них следующих проблем:

• множественных миом матки, сочетающихся с патологиями шейки матки;
• злокачественных поражений эндометрия матки;
• полипов в матке;
• гиперплазии (разрастания клеток эндометрия).

Развитие данных патологий, выявленных на ранних стадиях, можно приостановить. Однако не во всех случаях более щадящие методы лечения являются эффективными и пораженную матку приходится удалять. Отказ от хирургического вмешательства угрожает не только здоровью женщины (развивается бесплодие, нарушаются функции многих систем организма), но и её жизни.

Противопоказания к лапароскопической гистерэктомии

Лапароскопический метод удаления матки не подходит для женщин в следующих ситуациях:

• при больших размерах матки, которую невозможно удалить через небольшие проколы;
• при объемных образованиях в маточных трубах и яичниках, которые не поддаются извлечению целиком эндоскопическими инструментами;
• при выпадении матки, для удаления которой в таком случае более простым и безопасным методом считается вагинальная гистерэктомия.

До проведения хирургического вмешательства женщине назначается комплексное обследование организма, в которое входят лабораторные анализы, гинекологический осмотр, ультразвуковая диагностика и электрокардиограмма сердца. В случае необходимости назначается медикаментозная терапия препаратами, действие которых направлено на уменьшение размеров матки и предупреждение развития анемии.

Подготовка к гистерэктомии

Для успешного проведения удаления матки лапароскопическим методом, исключая неожиданности и самые минимальные риски, специалисты рекомендуют некоторые подготовительные действия, которые касаются гигиенических процедур и ограничений в питании.

За неделю до гистерэктомии женщине рекомендуется не употреблять продукты, вызывающие те или иные нарушения деятельности пищеварительного тракта. За сутки до вмешательства предпочтение следует отдавать жидким блюдам. За восемь часов до операции отказаться от приема пищи, очистить кишечник с клизмой.

За месяц до операции необходимо отказаться от гормональных средств контрацепции, предохраняться только с помощью презервативов. Саму гистерэктомию выполняют в начале менструального цикла, сразу по окончании месячных или при овуляции. Операцию нужно проводить не позднее, чем за три дня до начала очередной менструации.

• Нормализовать деятельность пищеварительной системы помогает прием активированного угля, три раза в сутки.
• Ввиду того, что удаление матки для женщин не только физический, но и психологический стресс, рекомендуется принимать седативные средства растительного происхождения, например, валериану и пустырник.
• Прием того или иного медицинского препарата должен быть согласован с лечащим врачом, который как назначает, так и прекращает их применение, что особенно касается лекарственных средств обезболивающего действия.
• Перед гистерэктомией женщина принимает душ, сбривает волосы в области промежности и живота, что снижает риски заражения при операции.

Лапароскопическая гистерэктомия матки длится от получаса до нескольких часов, в зависимости от того, каковы степень патологии и объем удаляемого органа.

При выполнении хирургического вмешательства в утреннее время, вечером того же дня женщина может пить воду и вставать. Срок пребывания в стационаре составляет от четырех суток до недели.

Благодаря минимальному повреждению кожного покрова и мышц осложнения при лапароскопическом удалении матки возникают в крайне редких случаях. В первые сутки отмечается незначительное кровотечение в области проколов, однако при соблюдении правил послеоперационного ухода это не опасно и не сопровождается развитием негативных последствий.

После гистероскопии

После лапароскопического удаления матки женщина возвращается в привычной жизни в короткие сроки. Никакие специальные диеты и восстановительные процедуры, как правило, не требуются.

Постепенно рекомендуется увеличивать физическую активность – совершать пешие прогулки на свежем воздухе.

Оценив самочувствие и общее состояние женщины, при необходимости, врач назначает прием поддерживающих и обезболивающих препаратов.

При появлении болевых ощущений в нижней части живота либо кровотечений, женщина должна незамедлительно обратиться за медицинской помощью к лечащему врачу.

Чаще всего удаление матки не отражается ни на внешнем виде пациентки, ни на ее самочувствии. Единственный негативный результат гистерэктомии – бесплодие. У многих женщин после гистерэктомии появляются симптомы менопаузы. В подобных ситуациях назначается гормональная терапия, нормализующая работу организма.

После окончания реабилитационного периода можно восстанавливать обычную половую жизнь. Никакие физические и физиологические изменения в ней после удаления матки не отмечаются. Проблемы могут быть обусловлены только психологическим и эмоциональным состоянием женщины.

При отсутствии улучшения пациентке рекомендуется обратиться к врачу, который надет способ снять послеоперационную депрессию.

Многие женщины после гистерэктомии не только не испытывают проблем с сексуальной жизнью, но и, наоборот, отмечают усиление либидо и обострение положительных ощущений от половых актов.

Несмотря на то, что при некоторых патологиях (например, при злокачественных опухолях матки) удаление матки является жизненно важной операцией, существуют ситуации, когда применения такого радикального метода лечения можно избежать.

Особенно это касается миомы матки, которая поддается лечению более щадящими способами. Одним из наиболее эффективных из них на сегодняшний день является ЭМА – эмболизация маточных артерий.

Суть ЭМА заключается в перекрытии снабжения кровью миоматозных узлов специальными частичками – эмболами, вводимыми в маточные артерии, после чего миома замещается соединительной тканью и полностью исчезает.

Очень важным преимуществом данного метода считается отсутствие риска рецидива заболевания, т.е. женщина навсегда забывает о своем недуге. Кроме того, полностью сохраняется её репродуктивная функция.

Процедура ЭМА проводится эндоваскулярными хирургами в специализированных гинекологических клиниках, оборудованных необходимой медицинской аппаратурой. Существуют некоторые нюансы, касающиеся подготовки к операции, течения реабилитационного периода и т.д., о которых можно прочитать здесь.

Записаться на прием к ведущему специалисту, задать интересующие вопросы можно, позвонив по телефону либо по e-mail.

Список литературы:

1. Лубнин Д. М., Тихомиров А. Л. Селективная эмболизация маточных артерий в алгоритме органосохраняющего лечения миомы матки : дис. – Москва : [Моск. гос. медико-стоматол. ун-т МЗ РФ], 2005.
2. Гистероскопия // Большая медицинская энциклопедия / под ред. Б. В. Петровского. — 3-е изд. — М. : Советская энциклопедия, 1974—1989.
3. «Оперативная гинекология» под ред. Кулакова В.И., М. — Медицина, 1990, 390 с.
4. Персианинов В.В. «Оперативная гинекология». — М. — Медицина, 1985, 100 с.
5. Запорожан В.В., «Лечение заболеваний женских половых органов», Одесса, «Фолио», 2001, 456 с.