Тазовое предлежание плода: причины, ведение беременности на различных неделях, роды

Роды при таком положении ребенка через родовые пути сложны и опасны.

80 из 1000 детей имеют поражения опорного аппарата и нервной системы. В настоящее время наблюдается тенденция по расширению показаний для оперативного родоразрешения при данной патологии, что помогло существенно снизить риски травматизации роженицы и ребенка.

Что значит «ребенок сидит на попе»?

В группу тазовых предлежаний входят расположения плода, при которых его тазовый конец обращен ко входу в малый таз.

Виды тазовых предлежаний

Предлежание	Подтипы	Описание	Наглядная иллюстрация
Ягодичное	Неполное (или чисто ягодичное)	к костям малого таза обращены исключительно ягодицы плода, при этом нижние конечности подняты вверх (по направлению к головке), плод может прижимать их к своему телу.
Полное (или смешанное)	предлежащей частью являются ягодицы и ступни плода (он как бы сидит “на корточках”). В редких случаях бывает, что одна ножка разогнута и прижата к телу.
Ножное	Неполное	разогнутая ножка плода являются предлежащей частью, другая ножка может быть поднята и прижата к телу.
Полное	ко входу в малый таз предлежат обе нижние конечности плода, разогнутые в обоих суставах. В 1% случаев предлежащей частью являются коленки.

Возможные причины

И действительно, причин, повышающих риск развития тазового предлежания плода очень много.

К материнским относятся:

• изменение формы матки при аномалиях (седловидная, двурогая и др.);
• объемные опухолевые образования малого таза (самая частая причина – миома матки);
• перегородки в матке (синехии), могут возникать в результате многочисленных оперативных вмешательств, при туберкулезе половых органов;
• рубцы после оперативных вмешательств (кесарево сечение, миомэктомия и т.д.);
• узкий таз (не происходит вставления головки в малый таз, и плод переворачивается тазовым концом);
• снижение тонуса мышечных волокон матки у многорожавших женщин (возникает патологическая подвижность плода, в связи с чем он может принять неправильное положение).

К плодовым факторам относятся:

• Преждевременные роды – это самая частая причина тазового расположения.

Так в сроке 22-26 недель данное предлежание встречается у 30% рожениц, а при доношенной беременности – только у 5%;

• Многоплодная беременность.
• Пороки развития плода (гидроцефалия).
• Функциональная незрелость вестибулярного аппарата плода.
• Внутриутробная гибель.

К плацентарным факторам относятся:

Факторы риска развития данного положения плода:

• многорожавшие женщины с высоким паритетом;
• женщины с миомой матки (особенно при шеечной или шеечно-перешеечной локализации миоматозного узла);
• узкий таз;
• многоводие при беременности;
• 5.операции на матке.

Чем опасно тазовое предлежание плода: возможные осложнения в родах

1. Раннее отхождение вод.
2. Инфицирование.
3. Слабая родовая деятельности.
4. Последствием тазового предлежания является высокий риск травматизации. Это связано с изменением механизма родов.

• поднятие ручек;
• застревание головки;
• сдавление пуповины;
• гибель плода;
• выпадение петель пуповины;
• разрыв мозжечка;
• травмы половых органов (особенно у мальчиков, расположение родовой опухоли на органах).

Принципы диагностики

При наружном исследовании можно определить:

• в области дна (часть матки, обращенная к грудине), пальпируется округлая головка, способная к баллотированию (колебанию);
• над лоном определяется более мягкая часть плода, неправильной формы;
• сердцебиение плода определяется выше пупка (при головном положении – ниже пупка).

Наружного обследования бывает достаточно для определения положения. 

• Однако, в редких случаях (при ожирении 3 степени, при повышенном сопротивлении мышц живота), диагноз необходимо подтвердить дополнительными методами диагностики.
• При влагалищном осмотре определяется неправильной формы, неплотный тазовый конец (головка плода более плотная и округлая).
• Ультразвуковое исследование необходимо акушеру не только для диагностики вида предлежания, а для уточнения многих показателей, помогающих выбрать необходимую тактику ведения родов:

• положение головки (согнута, или разогнута, с указанием степени ее разгибания);
• локализацию прикрепления плаценты, а также степень ее зрелости;
• наличие или отсутствие обвития пуповины;
• пол плода;
• количество вод (с указанием индекса);
• есть ли запрокидывание ручек.

Особенности ведения беременности с тазовым расположением

До 28 недели беременности практикуется лишь наблюдательная тактика, так как плод может самостоятельно перевернуться. Примерно в 50% случаев плод спонтанно переворачивается в головное положение. В редких случаях возможен поворот и на поздних сроках.

При сроке 29-30 недель рекомендуется комплекс упражнений, который способствует перевороту плода. 

Гимнастика включает следующие упражнения:

• беременной необходимо приподнять тазовый конец (можно положить подушку под поясницу), и лежать в таком положении 10 минут. Данное упражнение способствует отхождению предлежащего тазового конца от костей таза;
• затем женщина должна попеременно ложиться на правый и левый бок (по 10 мин. на каждом боку).

1. Данный комплекс упражнений способствует изменению тонуса мускулатуры матки.
2. При неэффективности упражнений врач может провести наружный поворот плода.
3. Однако к проведению данной методики существует ряд противопоказаний:

• угроза прерывания;
• рубец на матке;
• мало- или многоводие;
• предлежание плаценты;
• обвитие пуповины.

Наружный поворот должен выполняться в условиях стационара!

Ведение родов при тазовом предлежании

Роды через родовые пути возможны при соблюдении ряда условий:

• плод не крупный;
• по признакам УЗИ головка находится в согнутом положении.
• предпочтительней женский пол плода (у мальчиков во время родов может образоваться родовая опухоль на гениталиях);
• размеры таза соответствуют нормальным;
• нет гипоксии;
• не было операций на матке;
• хорошая родовая деятельность.

При ягодичных предлежаниях акушеры используют пособие по Цовьянову.

Суть данного пособия заключается в сохранении расположения ножек вытянутыми вдоль тела. Это способствует сохранению нормального положения плода и профилактики поднятия ручек или разгибания головки.

При ножных предлежаниях акушер рукой оказывает некоторое препятствие рождению ножек плода, прикрывая выход из влагалища рукой до тех пор, пока плод не начнет “присаживаться” внутриутробно, в результате чего ножное предлежание превращается в ягодичное. 

Самым ответственным этапом в принятии родов в тазовом предлежание – это момент рождения головки. Сложность заключается в сдавливании пуповины между головкой и костями таза, в связи с чем плод испытывает гипоксию. В данной ситуации акушер должен действовать быстро и четко, на осуществление всех манипуляций есть только 5 минут.

Очень важно перед вставлением головки во вход в малый таз ввести лекарственные препараты, способствующие расслаблению шейки матки (чтобы избежать ее спазмирования вокруг головки плода). Чаще всего используют препарат атропин, который является спазмолитиком.

При выведении головки чаще всего используется метод Морисо-Левре. При данном методе акушер кладет тело ребенка на свое предплечье, а вторым и третьим пальцем вводит в родовые пути по направлению к головке плода и надавливает на подбородок, что способствует сгибанию головки.

Для устранения сопротивления мягких тканей промежности, возможно проведение рассечение промежности (эпизиотомии).

оперативное родоразрешение показано в ситуациях:

• крупный плод (в данной ситуации  если масса более 3600г);
• узкий таз;
• разгибание головки;
• перенашивание беременности;
• неготовность родовых путей;
• слабость потуг;
• гипоксия плода;
• рубцы на матке от предыдущих операций;
• длительное бесплодие.

Основные этапы операции:

1. Делается надлобковый разрез кожи (по Пфанненштилю).
2. Рассекается подкожная жировая клетчатка.
3. Разрезается апоневроз.
4. Мышцы брюшной стенки не рассекаются, а разводятся.
5. Вскрывается париетальный листок брюшины.
6. Самый ответственный этап – разрез на матке. Как правило, он осуществляется в нижнем маточном сегменте.
7. Извлекается плод за тазовый конец. Извлекать необходимо очень бережно.
8. Пересекается пуповина. Ребенка передают неонатологам.
9. Удаляется плацента и плодные оболочки.
10. Необходимо проверить проходимость шейки матки (для обеспечения оттока кровянистых выделений в послеоперационном периоде).
11. Матка ушивается.
12. Ревизия (осмотр) органов брюшной полости, при необходимости устанавливается дренаж из брюшной полости.
13. Послойное ушивание брюшной стенки.
14. На кожу накладывается косметический шов.

Некоторые этапы операции могут отличаться в зависимости от сложившейся акушерской ситуации.

Случай из практики

В род. дом поступила женщина, 30 лет. Беременность первая, срок гестации 39 недель. Проведено наружное исследование. Выявлено тазовое предлежание. Определяется сердцебиение плода с ритмом 140 в мин. Длина окружности живота 101 см, высота дна матки 39 см.

По данным влагалищного осмотра:

Шейка матки размягчена, пропускает 1 поперечный палец. Определяется нижний полис плодного пузыря. Пальпируется тазовый конец плода.

• Результаты УЗИ – полное ягодичное предлежание плода с предполагаемой массой 4000 кг, пол – мужской.
• Учитывая тазовое предлежание, предполагаемый крупный плод и мужской пол, решено с целью снижения риска, провести плановое оперативное родоразрешение.
• В ночь перед назначенной операцией у женщины отошли околоплодные воды.
• Проведено влагалищное исследование.

Открытие шейки матки 6 см, при пальпации предлежащей части определяется головка плода. Для подтверждения диагноза выполнено УЗИ: предлежание головное!

1. Это было удивлением для акушеров, ведь на таком позднем сроке (39 недель) очень редко происходят самостоятельные повороты плода.
2. Однако, в связи с изменением положения плода, было решено провести роды через родовые пути.
3. Родился доношенный мальчик, весом 4050 г, с оценкой по Апгар 7-8 баллов. 

Основной задачей врача, ведущего беременность с тазовым предлежанием, является перевод плода из тазового положения в головное. Необходимо назначать гимнастику для женщины. При неэффективности упражнений следует провести наружный поворот плода (при отсутствии противопоказаний).

Даже если эти мероприятия оказались неэффективными, не стоит думать, что возможно только оперативное родоразрешение. При благоприятном стечении обстоятельств возможны и естественные роды, но это требует от врача высокого профессионализма.

Однако, в последнее время наблюдается расширение показаний для кесарева сечения при этой патологии, что позволило существенно снизить перинатальные риски.

Тазовое предлежание плода: лечение, причины, симптомы, признаки, фото

Природным и наиболее благоприятным положением плода перед родами является поза головой вниз. Если же к выходу из матки обращены ягодицы, врачи диагностируют тазовое предлежание. Такое положение затрудняет процесс родов как для матери, так и для ребенка. Перед тем, как врач пример решение о родоразрешении, необходимо оценить возможные иски и провести более детальную диагностику.

А теперь остановимся на этом подробнее.

Что такое «тазовое предлежание плода»?

Тазовым предлежанием называется продольное расположение плода в матке, при котором к выходу обращены ягодицы. Приблизительно у 5 % беременных перед родами ребенок занимает тазовое предлежание.

При естественных родах это требует особого подхода и высококвалифицированной помощи.

Так как первыми по родовым путям проходят ягодицы и ножки ребенка, вероятность разрыва и травм слизистой у мамы увеличивается.

Несмотря на то, что естественные роды при тазовом предлежании возможны, такое положение ребенка считается патологическим из-за того, что вероятность травм и летального исхода повышена. Легче и безопаснее проходят роды, в которых ребенок идет вперед самой широкой частью тела – головкой, после которой туловище и конечности хорошо проскальзывают по родовым путям.

Как выглядит тазовое предлежание плода с фото

Тазовое предлежание имеет несколько разновидностей:

• Ягодичное. К выходу из матки прилегают ягодицы ребенка, а ноги при этом согнуты в тазобедренных суставах. Головка и ручки ребенка в таком положении прижаты к груди.
• Ножное. Выхода из матки касаются не ягодицы ребенка, а ступни или колени.

Примеры тазового предлежания приведены на фото:

Чисто ягодичное предлежание встречается в 60% случаев. Положение плода начинают предварительно определять с 32 недели беременности. Однако вероятность переворота ребенка из тазового предлежания в головное остается вплоть до самых родов.

Первые признаки тазового предлежания плода

При тазовом предлежании чаще наблюдаются нарушения в развитии нервной, эндокринной и других систем плода. Во внутриутробном периоде такие последствия никак не проявляются, а тазовое предлежание обнаруживается на осмотре у гинеколога или при плановом УЗИ.

Симптомы тазового предлежания плода

Начиная с 33-й недели при тазовом предлежании головке ребенка становится недостаточно места для полноценного развития. Из-за этого происходит замедленное созревание структур мозга и формируется отек тканей. Достаточно часто после рождения у детей диагностировалось снижение адаптационных свойств и истощение коркового слоя надпочечников.

Возможны нарушения развития половых органов из-за неправильной гемодинамики плода. При тазовом предлежании также повышается вероятность неправильной работы сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта и опорно-двигательного аппарата.

Маточно-плацентарный кровоток при тазовом предлежании затруднен, что приводит к гипоксии плода и снижению его двигательной активности. Передавливание сосудов плаценты и гипоксия может резко ухудшить здоровье ребенка и привести к критической ситуации.

Причины и профилактика тазового предлежания плода

Благодаря овоидной форме матки и похожей форме плода, ребенок естественным образом занимает головное предлежание. Изменение нормального положения может происходить по нескольким причинам:

• Проблемы у матери. Это могут быть аномалии развития матки, узкий таз, наличие опухолей, множество выскабливаний в анамнезе, воспалительные процессы во влагалище и матке. К изменению тонуса миометрия, который помешает ребенку занять правильное положение, может привести переутомление, стресс, нейроциркуляторная дистония.
• Патологии плода. Сюда относится недоношенность, аномалии центральной нервной системы, пороки сердца и другие.
• Плацентарные нарушения – предлежание плаценты, короткая пуповина, изменение объема амниотической жидкости.

В некоторых медицинских источниках есть данные о том, что предрасположенность к тазовому предлежанию может передаваться по наследству.

https://www.youtube.com/watch?v=l2jsZ4jc0WQ

Методы профилактики тазового предлежания пока неизвестны. Считается, что правильный образ жизни беременной и отсутствие стрессов будут способствовать нормальному протеканию беременности и естественному расположению ребенка головкой вниз.

Достаточно эффективными бывают физические упражнения, которые приводят к правильному расположению головки. Их суть заключается в использовании силы тяжести, благодаря которой головка, как самая тяжелая часть ребенка, опускается в таз матери.

Диагностика

Вероятность переворота ребенка остается вплоть до родов. Однако об устойчивом положении плода можно говорить, начиная с 35 недели беременности. Выявить тазовое предлежание можно при наружном акушерском осмотре, при влагалищном исследовании, а также при помощи ультразвукового исследования.

В тазовом предлежании ребенок не так сильно опускается в полость малого таза, как делает это головкой вниз. Из-за этого патология характеризуется более высоким стоянием дна матки на сроке, когда такое не должно наблюдаться.

В области лона гинеколог прощупывает мягкую и малоподвижную часть тела плода, делая предположение, что это не головка, а ягодицы. При этом около дна матки, наоборот, находится крупная, округлая и твердая часть.

Важно отличать ягодичное предлежание от лобного и лицевого, поэтому женщине всегда назначается дополнительное обследование ультразвуком.

Тактика ведения беременности при тазовом предлежании

При выявлении тазового предлежания гинекологу необходимо аккуратно повлиять на положение плода и постараться изменить его естественным путем. Делать это можно, начиная с 32 недели, строго соблюдая рекомендации лечащего врача. Основное внимание уделяется комплексу гимнастических упражнений, который влияет на тонус мышц передней брюшной стенки и матки, заставляя плод перевернуться.

При нормальном течении беременности и тазовом предлежании плода женщину госпитализируют для наблюдения на сроке 38-39 недель. При осложненной беременности (узкий таз, крупный плод, сопутствующие патологии) женщину госпитализируют на 37 неделе.

Один из способов изменить положение ребенка – наружный переворот. Методика считается достаточно безопасной и эффективной, поэтому часто применяется в третьем триместре при тазовом предлежании.  При успешной манипуляции вероятность обратного переворота составляет всего 4%. Рекомендуется делать это на сроке 34-35 недель. Манипуляцию выполняет гинеколог.

В большинстве случаев, при тазовом предлежании предпочтение отдается все же кесареву сечению. Это объясняется высокой частотой осложнений и неблагоприятных исходов.

При выборе тактики родоразрешения учитывается срок беременности, масса плода, положение головки, размеры таза, зрелость шейки и другие факторы.

Естественные роды обычно разрешают при чисто ягодичном положении, небольшом размере плода и нормальных размерах таза матери. В периоде схваток при тазовом предлежании рекомендуется не ходить, а лежать, приподняв ножной конец кровати.

После отхождения вод врач проверяет, не выпали ли петли плаценты или ножки ребенка. Если все идет хорошо, первый период родов проводят под тщательным контролем КТГ и сократительной активности матки. Во втором периоде могут ввести окситоцин, чтобы предупредить слабость родовой деятельности.

При прорезывании ягодиц обычно проводят эпизиотомию и оказывают ручное пособие.

Осложнения родов при тазовом предлежании

Сами роды при тазовом предлежании часто протекают с осложнениями:

• Преждевременное отхождение вод. Выпадение пуповины и ранее отхождение вод часто встречается при тазовом предлежании. Так как ягодицы недостаточно плотно заполняют область таза матери, по сравнению с головкой.
• Гипоксия. Сдавление пуповины тазом плода приводит к нарушению кровообращения и недостатку кислорода у ребенка. Такое состояние требует принятия экстренных мер из-за высокой вероятности поражения мозга ребенка и даже летального исхода.
• Слабость родовой деятельности. Из-за слабых схваток роды становятся затяжными, а плод страдает от недостатка кислорода.
• Трудное рождение головки. Происходить такое может по разным причинам (несоответствие размеров головки и таза матери, переразгибание).

После родов из-за неправильного положения плода возможны следующие осложнения:

Как помочь ребенку перевернуться

Пока до родов остается несколько недель, можно попробовать повлиять на ситуацию и сменить тазовое предлежание на головное. Перед выполнением рекомендаций, которые даны ниже, нужно проконсультироваться с лечащим врачом.

• Ложитесь на спину так, чтобы таз был приподнят выше головы. Лежите в таком положении 5-10 минут дважды в день. Упражнение можно выполнять с 32 недели беременности, пока малыш не перевернется.
• Займите коленно-локтевое положение и стойте в нем по 15 минут несколько раз в день. Благодаря силе тяжести головка плода должна перевернуться в правильное положение.
• Разговаривайте с малышом и просите его перевернуться. Многие мамы отмечают, что такой подход очень эффективен и действительно помогает добиться результата. Усилить эффект можно с помощью визуализации – мысленно представляйте, что ребенок уже перевернулся.

После 34 недели акушер-гинеколог может предложить провести ручной переворот. Процедура проводится под аппаратным наблюдением и считается достаточно безопасной.

Особенности течения и ведения беременности и родов при тазовом предлежании — международный студенческий научный вестник (электронный научный журнал)

1 Марахина С.А. 1 Егорова Н.А. 1 1 МАОУ ВО «Краснодарский муниципальный медицинский институт высшего сестринского образования»
Многочисленные осложнения у плода и матери при родах с тазовыми предлежаниями всегда являлись поводом для дискус¬сий о тактике ведения беременности и родоразрешения женщин с данной патологией.

Роды при тазовых предлежаниях относят к патологическим, так как сопровождаются рядом осложнений. Цель работы — изучить особенности течения и ведения беременности и родов при тазовом предлежании. Проанализировано 20 историй родов беременных с тазовым предлежанием плода. В ходе исследования были сделаны следующие выводы: 1.

Среди беременных с тазовым предлежанием преобладают повторнобеременные женщины, что составило 75% в возрасте старше 25 лет. 2. Чаще встречалось чисто ягодичное предлежание — в 50 % случаях. 3. Среди причин тазовых предлежаний были выявлены многоводие, маловодие, седловидная матка, узкий таз, рубец на матке. 4. У 75% беременных проводилась корригирующая гимнастика по Диканю. 5.

У всех беременных с тазовым предлежанием была ранняя дородовая госпитализация в акушерский стационар в 37-39 недель. 6. В 50% случаях родоразрешение проводилось операцией кесарево сечение, так как была сопутствующая акушерская патология: рубец на матке, узкий таз, крупный плод.

1. Aлехин, М.Н. Беременность и роды высокого риска / М.Н. Алехин, О.Ю. Халева, Б.А.

Сидоренко // Акушерство, 2012. — № 11.-С. 9-13.
2. Aлехин, М.Н. Современные подходы к беременности с группой риска / М.Н. Алехин, Б.А. Сидоренко // Акушерство, — 2009. — № 7. — С. 4-12.
3. Aронов, Д.М. Беременность и роды / ДМ. Аронов. — М.: Медицина, 2014. — 68 с.
4. Aронов, Д.М. Осложнения при беременности / Д.М. Аронов // Акушерство. — 2009. — № 3. — С. 74-82.
5.

Бокерия, JI.A. Акушерство / JI.A. Бокерия, Ю.И. Бузиашвили. — М.: Издательство НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2009. — 156 с.
6. Погосова, Г.В. Справочник для беременных / Г.В. Погосова // Aкушерство. — 2012. — № 4. — С. 86-90.
7. Радзевич, А.Э. Беременность и роды / А.Э. Радзевич, А.С. Cметнев, В.В. Попов и др. // Акушерство. — 2011. — № 6. — С. 99-104.
8. Cедов, В.П.

Беременность / В.П. Седов, М.Н. Алехин, Н.В. Корнеев.- М.: ЗАО «Наука», 2010. -152 с.

Многочисленные осложнения у плода и матери при родах с тазовыми предлежаниями всегда являлись поводом для дискус­сий о тактике ведения беременности и родоразрешения женщин с данной патологией. Ведение беременных с тазовым предлежанием плода — важная и сложная акушерская проблема.

Частота тазовых предлежаний варьирует в пределах от 2,7% до 5,4%. Перинатальная смертность в 4—5 раз выше, чем при головных предлежаниях.

• Роды при тазовых предлежаниях относят к патологическим, так как сопровождаются рядом осложнений:
• — околоплодные воды часто отходят преждевременно из-за отсутствия пояса соприкосновения; 
• — нередко возникает выпадение пуповины, приводящее к гипоксии и гибели плода; 
• — затяжной характер родовой деятельности; 
• — запрокидывание ручек или разгибание головки, нередко приводящее к гибели плода;
• — сдавление пуповины, особенно при ножном предлежании, что также может привести к тяжёлой асфиксии и гибели плода; 
• — спазм маточного зева с ущемлением туловища или шеи плода. 
• Исходя из выше изложенного, расширились показания к операции кесарева сечения, которое осуществляется в 50 — 70% случаев и более.
• Поэтому очень важным в деятельности акушерки является своевременная диагностика тазового предлежания плода, проведение мероприятий по исправлению неправильного предлежания плода при отсутствии противопоказаний, ранняя дородовая госпитализация в акушерский стационар и адекватное родоразрешение.

Ведение беременных женщин с тазовым предлежа­нием наряду с соблюдением традиционных принципов опти­мальной диспансеризации имеет ряд особенностей. Женщина приходит на прием 1 раз в неделю, при необходимости — чаще.

Заслуживают внимания и рекомендуются с целью перевода та­зовых предлежаний в головные различные комплексы гимнасти­ческих упражнений. Обучение проводит акушерка. Беременные женщины с тазовыми предлежаниями плода должны быть заблаговременно госпитализированы для родоразрешения (за 10 — 15 дней).

Им показаны во время беременности более частые кардиомониторные, гистерокардиографические, ультразвуковые и другие исследования по пренатальной оценке состояния плода.

Ведение родов при тазовых предлежаниях осуществляется согласно приказу №572н. При этом учитываются все данные обследования беременной (состояние женщины и плода), на основании которых принимается решение о ведении родов через естественные родовые пути или о родоразрешении операцией кесарево сечение в плановом порядке.

1. Ведение беременности и родов при тазовых предлежаниях плода требует глубоких знаний и высокого профессионального мастерства для оказания квалифицированной помощи пациентке и плоду.
2.          Цель работы — изучить особенности течения и ведения беременности и родов при тазовом предлежании.
3. Задачи исследования:
4. — проанализировать теоретические источники причин, диагностики, течения и ведения беременности и родов при тазовом предлежании плода;
5. — провести эмпирическое исследование и выявить особенности течения и ведения беременности и родов при тазовом предлежании на практике.
6. Объект исследования — беременная с тазовым предлежанием плода.
7. Предмет исследования — особенности течения и ведения беременности и родов при тазовом предлежании.
8. Методы исследования: статистический, аналитический.

База исследования: ГБУЗ «ККБ №2» (Перинатальный центр) г. Краснодара.

• Гипотеза исследования: знание акушеркой особенностей ведения беременности и родов при тазовом предлежании позволит снизить риск осложнений и сохранить здоровье матери и плода.
• Практическая значимость исследования заключается в возможности использования результатов теоретического и эмпирического исследований в практической деятельности акушерки для профилактики осложнений при данной патологии в условиях лечебного учреждения.
•        Исследование проводилось на базе ГБУЗ ККБ № 2 (Перинатальный центр), где было проанализировано 20 историй родов беременных с тазовым предлежанием плода.
•          Анализ репродуктивной функции респондентов выявил, что 5 женщин — первородящие (25%) и 15женщин — повторнородящие (75%).
•        По возрасту женщины распределились следующим образом: от 20 до 25 лет — 4 женщины (20%) и от 26 до 33 лет – 16 женщин (80%).
• У 10 женщин (50%) было чисто ягодичное предлежание плода, у 5 (25%) — смешанное ягодичное, у остальных 5 женщин (25%) — ножное.
•        У 8 женщин (40%) предрасполагающим фактором риска возникновения тазового предлежания выявлено многоводие, у 2-х (10%) – седловидная матка, у 4 женщин (20%) – рубец на матке, у 2-х (10%) – узкий таз и у остальных 4-х (20%) – маловодие.

       У 15-ти женщин (75%) во время беременности проводилась корригирующая гимнастика по исправлению неправильного предлежания плода (по Диканю). У 5-ти беременных (25%) ЛФК не проводилась, так как были противопоказания (угроза невынашивания, рубец на матке).

       Все беременные были заблаговременно госпитализированы в акушерский стационар для оценки акушерской ситуации и решения вопроса о способе родоразрешения: 8 женщин (40%) в 37 недель; 8 женщин (40%) в 38 недель; 4 женщины (20%) в 39 недель.

         10 беременных (50%) родоразрешились самостоятельно. Им было оказано пособие по Цовьянову I (чисто ягодичное предлежание), которое оказывал врач; 10 беременных (50%) родоразрешились в плановом порядке операцией кесарево сечение.

     Показанием к операции кесарева сечения была сопутствующая акушерская патология: рубец на матке у 4 женщин (40%), узкий таз у 2 женщин (20%) и крупный плод весом более 3500 г у 4 женщин (40%).

         При ведении самостоятельных родов для профилактики раннего отхождения околоплодных вод у 10-ти беременных в I периоде соблюдался постельный режим на боку, а также тщательно контролировалось состояние плода и осуществлялся контроль родовой деятельности (подсчет схваток, КТГ); проводилась профилактика гипоксии плода в родах.

       Во II периоде контролировалось сердцебиение плода и родовая деятельность. Врач оказывал пособие по Цовьянову I (сохранение нормального членорасположения плода), так как было чисто ягодичное предлежание.

Для ускорения родоразрешения проводилась эпизиотомия, в/в капельное введение раствора окситоцина в начале II периода. Для предупреждения спазма маточного зева после прорезывания ягодиц вводили спазмолитик (2 мл 2% раствора но-шпы).

Проводилась профилактика кровотечения в родах.

         III период родов протекал без осложнений. В раннем послеродовом периоде был проведен осмотр мягких родовых путей и ушивание эпизиотомной раны. В послеродовом периоде родильницам проводилась обработка швов (2% спиртовым раствором бриллиантовой зелени). Швы с промежности сняли на 5-е сутки, осложнений не было.

         Родильницы после самостоятельных родов были выписаны вместе с ребенком на 5-е сутки, родильницы после кесарева сечения выписаны на 7 сутки в удовлетворительном состоянии под дальнейшее наблюдение в женской консультации.

       В ходе проведенного исследования были сделаны следующие выводы:

1. Среди беременных с тазовым предлежанием преобладают повторнобеременные женщины, что составило 75% в возрасте старше 25 лет.
2. Чаще встречалось чисто ягодичное предлежание — в 50 % случаях.
3. Среди причин тазовых предлежаний были выявлены многоводие, маловодие, седловидная матка, узкий таз, рубец на матке.
4. У 75% беременных проводилась корригирующая гимнастика по Диканю.
5. У всех беременных с тазовым предлежанием была ранняя дородовая госпитализация в акушерский стационар в 37-39 недель.
6. В 50% случаях родоразрешение проводилось операцией кесарево сечение, так как была сопутствующая акушерская патология: рубец на матке, узкий таз, крупный плод.

1.      Таким образом, выявлены следующие особенности ведения беременности и родов при тазовом предлежании плода:
2. — необходимо регулярное наблюдение за беременной в женской консультации (кардиомониторные, гистерокардиографические, ультразвуковые и другие исследования по пренатальной оценке состояния плода);
3. — проведение для исправления неправильного предлежания плода корригирующей гимнастики при отсутствии противопоказаний в сроки с 30 по 35 нед;
4. — ранняя дородовая госпитализация в акушерский стационар для обследования и решения вопроса о способе родоразрешения;
5. — в I периоде родов мониторное наблюдение, постельный режим на боку, соответствующий позиции плода, профилактика гипоксии плода, контроль родовой деятельности;
6. — во II периоде применяются пособия по Цовьянову, классическое ручное пособие для выведения ручек, прием Морисо-Левре для быстрого выведения головки плода; в/в капельно используется раствор окситоцина (в начале II периода), при прорезывании головки — спазмолитики, проводится эпизиотомия, профилактика кровотечения.
7.        Таким образом, выявлены следующие особенности ведения беременности и родов при тазовом предлежании плода:

1. Регулярное наблюдение за беременной в женской консультации (кардиомониторные, гистерокардиографические, ультразвуковые и другие исследования по пренатальной оценке состояния плода).
2. Проведение для исправления неправильного предлежания плода корригирующей гимнастики при отсутствии противопоказаний в сроки с 30 по 35 нед.
3. Ранняя дородовая госпитализация в акушерский стационар для обследования и решения вопроса о способе родоразрешения.
4. В I периоде родов мониторное наблюдение, постельный режим на боку, соответствующему позиции плода, профилактика гипоксии плода, контроль родовой деятельности; во II периоде применяются пособия по Цовьянову, классическое ручное пособие для выведения ручек, прием Морисо-Левре для быстрого выведения головки плода; в/в капельно используется раствор окситоцина (в начале II периода), при прорезывании головки — спазмолитики, проводится эпизиотомия, профилактика кровотечения.

Библиографическая ссылка

Марахина С.А., Егорова Н.А. ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ И ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ ПРИ ТАЗОВОМ ПРЕДЛЕЖАНИИ // Международный студенческий научный вестник. – 2016. – № 2.;
URL: http://eduherald.ru/ru/article/view?id=15866 (дата обращения: 11.01.2021).

Тазовое предлежание

Содержание:

В первой половине беременности плод постоянно двигается в матке и меняет своё положение, но обычно к 30 – 32 неделе он переворачивается головкой вниз и устанавливается в таком положении.

Но иногда малыш становиться вниз ножками или попкой – это и есть тазовое предлежание плода. Естественные роды в такой ситуации возможны, хотя более сложны и требуют применения специальных пособий.

В тазовом предлежании рождается 3 – 5 % всех деток.

В настоящее время различают следующие виды таких предлежаний, это необходимо для решения вопроса о методе родоразрешения:

1. Чисто ягодичные – ко входу в малый таз предлежат ягодицы, ножки выпрямлены в коленных суставах и вытянуты вдоль тела, стопы расположены возле лица. Это самый благоприятный тип для самостоятельных родов. Встречается в 60 – 70% случаев.
2. Смешанные ягодичные предлежания – плод располагается в матке как бы на корточках, то есть в малый таз обращены ягодицы и ножки плода. Частота встречаемости 20 – 25%. В процессе родов может переходить в чисто ягодичное предлежание.

• Ножные предлежания формируются чаще всего во время родов(встречаются в 10 – 15% всех тазовых предлежаний):

1. Полное – ко входу в малый таз предлежат обе ножки плода.
2. Неполное – предлежит одна нога плода, а другая вытянута вдоль тела.
3. Коленное – ко входу обращены колени плода.

Причины развития

В настоящее время выдвинуто большое количество причин и факторов, провоцирующих формирование тазового предлежания плода. Их можно разделить на группы:

1. Анатомически узкий таз – сужение входа в малый таз не позволяет малышу правильно установиться, и он переворачивается в низ, более узкой своей частью – ягодицами;
2. Аномалии развития матки (двурогая, седловидная матка, наличие внутренней перегородки в матке);
3. Опухоли матки (особенно миоматозные узлы в нижнем сегменте матки);
4. Опухоли таза, нарушение формы таза из-за переломов;
5. Послеоперационный рубец на матке;
6. Изменение тонуса матки у многорожавших.

1. Недоношенность – чем меньше срок беременности, тем чаще встречаются тазовые предлежания. Это связывают с незрелостью вестибулярного аппарата, в связи с этим плод не может принять правильное положение в матке и установиться головкой вниз;
2. Многоплодие – при нахождении в матке двух и более плодов из-за недостатка свободного пространства и ограничения подвижности они часто располагаются не правильно;
3. Задержка внутриутробного развития плода – из-за отставания в развитии замедляются и темпы созревания нервной системы плода, его вестибулярный аппарат. Также при нормальном количестве околоплодных вод и малых размерах плода возникает его чрезмерная подвижность, что затрудняет установку в правильном положении.
4. Врождённые пороки развития плода – анэнцефалия (уменьшение размеров головки плода из-за полного или частичного отсутствия больших полушарий головного мозга и костей черепа) и гидроцефалия (увеличение объёма головки в связи с чрезмерным скоплением спинномозговой жидкости). Неправильные размеры головки плода не позволяют ей правильно вставиться во вход в малый таз.
5. Повышение активности нейросекреторных клеток ядер гипоталамуса (отдел продолговатого мозга, отвечающий за многие функции организма, в том числе и за пространственное расположение).

1. Предлежание плаценты – состояние, при котором плацента частично или полностью перекрывает маточный зев, из-за этого головка не может принять правильное положение.
2. Расположение плаценты в области дна или углов матки изменяет внутреннее пространство матки, и плод не может установиться в головном предлежании.
3. Маловодие – к концу беременности количество околоплодных вод менее 500 мл, что затрудняет все движения и перемещения плода.
4. Многоводие – чрезмерное количество околоплодной жидкости (более 1500 мл) не даёт головке плода закрепиться во входе в малый таз, и он постоянно меняет своё положение.

Диагностика

• Пальпация живота при общем осмотре беременной. Отличить головное предлежание от тазового можно при пальпации (ощупывании) живота беременной используя классические акушерские приёмы Леопольда. При этом над входом в малый таз определяется мягковатые неправильной формы ягодицы плода, а в дне матки или в одном из её углов находится округлая плотная головка. Сердцебиение лучше выслушивается на уровне пупка справа или слева в зависимости от позиции (того куда повёрнута спинка плода).
• При влагалищном исследовании также прощупываются через своды влагалища попка плода.
• УЗИ плода является самым точным способом определения положения плода. Во время исследования определяют ещё многие параметры, необходимые для выбора метода родоразрешения (это пол, предполагаемая масса, положение головки плода (согнута или разогнута), обвитие пуповины, расположение плаценты, степень её зрелости, характер и количество околоплодных вод). И на основании всех полученных данных выбирать способ родоразрешения.

Способы, позволяющие изменить тазовое предлежание на головное

Информация Окончательно предлежание формируется к 35 – 36 неделям беременности, то есть с момента постановки диагноза ещё есть время попытаться помочь малышу перевернуться.

Разработан ряд упражнений, которые изменяют тонус мышц передней брюшной стенки и матки, влияют на вестибулярный аппарат плода, стимулируя его переворот. Вот самые простые из них:

• Лёжа на твёрдой поверхности нужно попеременно переворачиваться 3 – 4 раза на правый и левый бок, и лежать на каждом из них по 10 минут. Упражнение повторять 3 раза в день.
• В положении лёжа на спине с согнутыми в коленях ногами поднимать таз и удерживать 2-3 секунды в таком положении и опуститься. Делать в спокойном темпе, не забывая дышать, 5 – 6раз. Если выполнить упражнение трудно, то можно подложить под попу подушки, чтобы таз располагался выше головы, и полежать так 5 – 10 минут. Также выполнять 3 раза в день.

При выполнении этих упражнений поворот малыша на головку может произойти в течение первой недели.

• Наружный профилактический поворот, предложенный Архангельским Б.А., необходимо проводить только в стационаре, в настоящее время применяется редко, так как может привести ко многим осложнениям.
• Побольше общайтесь со своим малышом, просите его перевернуться. Мысленно представляйте, что ребёночек уже находиться в головном предлежании.

Роды при тазовом предлежании

В плановом порядке кесарево сечение проводят, если помимо тазового предлежания есть ещё дополнительные показания к операции:

• Анатомически узкий таз;
• Предполагаемая масса плода менее 2000г или более 3600г (при тазовом предлежании такой плод считается крупным);
• Рубец на матке;
• Варикозное расширение вен вульвы и влагалища;
• Разгибательное положение головы плода
• Ножное предлежание плода;
• Задний вид тазового предлежания плода;
• Смешанное ягодичное предлежание у первородящих;
• Предлежание плаценты или пуповины
• Возраст первородящей старше 30 лет;
• Длительное бесплодие в анамнезе;
• Хроническая гипоксия плода;
• Задержка внутриутробного развития плода;
• Переношенная беременность;
• Незрелая шейка матки при доношенной беременности.

Частота операции кесарево сечения при тазовом предлежании плода в настоящее время составляет 80 – 85%.

Хотя роды в тазовом предлежании и относятся к патологическим, существует ряд условий, при соблюдении которых естественные роды завершаются благополучно. Перечислим их:

• Хорошее состояние матери и плода;
• Средние размеры плода при достаточной ёмкости таза беременной;
• Согнутая головка плода;
• Готовность материнского организма к родам, зрелая шейка матки;
• Чисто ягодичное предлежание.

Однако такие роды требуют повышенного внимания со стороны врача и акушерки, и постоянного мониторного контроля за сердцебиением плода и сократительной деятельностью матки.

Механизм родов значительно отличается от родов в головном предлежании, потому что вначале рождается попка и ножки плода, а самая крупная часть – головка, идёт последней, и у неё нет времени принять оптимальную форму и растянуть родовые пути.

Когда всё тело родилось и осталась только головка, она прижимает пуповину к стенкам таза и кровоснабжение плода резко снижается. Чтобы предотвратить серьёзные повреждения мозга ребёнка необходимо вытужить головку за 5, максимум 10 минут. В процессе родов могут возникнуть следующие осложнения:

• Преждевременное (до начала родовой деятельности) или раннее (до раскрытия шейки матки на 5 – 6см) излитие околоплодных вод;
• Выпадение пуповины или ножки плода при разрыве плодного пузыря и излитии околоплодных вод. В такой ситуации показана экстренная операция;
• Аномалии родовой деятельности: первичная и вторичная слабость, слабость потуг;
• Острая гипоксия плода – прекращение поступления кислорода из-за прижатия пуповины головкой плода;
• Преждевременная отслойка плаценты происходит из-за резкого уменьшения объёма матки после рождения ножек плода.
• Глубокие разрывы шейки матки и влагалища у матери.

Дополнительно Независимо от способа родоразрешения, все детки, рождённые в тазовом предлежании, находятся под особым контролем неонатолога (микропедиатра) для раннего выявления возможных последствий гипоксии в родах. Хотя конечно после операции таких осложнений гораздо меньше.